朱艷娜 ，柳玉鵬 ，范小藝 ，劉春玲 ，于 慧 ，齊 馨 ，沈順姬 *

1 威海市威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200；2 威海市立醫(yī)院，山東 威海 264200

髕骨軟化癥（chondromalacia patellae，CP）是發(fā)生于髕股關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨的慢性病變［1］，是膝關(guān)節(jié)病變的常見類型，其發(fā)病率為7%～30%，通常見于中青年人［2-3］，且病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響正常工作和日常生活，若早期得不到及時(shí)有效的治療，很有可能發(fā)展成不可逆的髕股關(guān)節(jié)炎［3］，一旦轉(zhuǎn)化為髕股關(guān)節(jié)炎，不僅恢復(fù)較慢，且容易病情反復(fù)，遷延不愈［4］?？祻?fù)訓(xùn)練能改善髕股關(guān)節(jié)生物力線的紊亂［3］，體外沖擊波治療作為一種新穎治療手段，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)亦有積極作用［5］。 本研究應(yīng)用體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療髕骨軟化癥，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于 CP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）分期：Ⅰ～Ⅲ期；③年齡：25～65 歲；④患側(cè)關(guān)節(jié)無外傷、手術(shù)史等影響訓(xùn)練的因素，且近期未接受其他治療；⑤能積極配合完成相關(guān)治療，并愿意接受持續(xù)3 個(gè)月的隨訪；⑥患者知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能障礙或血友病等血液系統(tǒng)疾病者；②有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；③ 合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、骨結(jié)核等嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾??；④伴有嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎；⑤CP病情較嚴(yán)重必須配合藥物治療；⑥妊娠期婦女；⑦經(jīng)過保守治療仍不能糾正的嚴(yán)重力學(xué)紊亂者或具備手術(shù)指征者。

1.1.4 脫落和終止標(biāo)準(zhǔn) ①受試者依從性差，無法嚴(yán)格執(zhí)行治療方案；② 受試過程中病情突然加重；③受試者中途退出。

1.2 一般資料

選取2017 年9 月至2018 年 12 月在威海衛(wèi)人民醫(yī)院門診和住院治療的CP 患者60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、沖擊波組、聯(lián)合組，每組20例。3 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。 本研究方案經(jīng)威海衛(wèi)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

組別對(duì) 照 組沖擊波組聯(lián) 合 組n 性別女20 20 20男9 8 8 11 12 12年齡／歲47.40±10.13 50.16±8.05 48.10±11.73病程／年3.70±1.53 3.90±1.19 3.70±1.66

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，本研究訓(xùn)練負(fù)荷的設(shè)定采用重復(fù)訓(xùn)練的最大數(shù)值（repetition maximum，RM）方式。 ① 靠墻靜蹲：患者靠墻站立，軀干緊貼墻壁，雙下肢分開與肩同寬，腳尖朝前，膝關(guān)節(jié)屈曲在90°以上無疼痛不適的角度保持至力竭，休息1 min，共3 次。 ② 直腿抬高：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背曲并施加阻力，囑患者在0～45°范圍內(nèi)抗阻直腿抬高。 ③ 抗阻伸膝：患者端坐位，于踝關(guān)節(jié)上方處施加阻力，囑患者在無痛范圍內(nèi)小范圍抗阻伸膝。④抗阻屈膝：患者俯臥位，踝關(guān)節(jié)后上方處施加阻力，囑患者在無痛范圍內(nèi)小范圍抗阻屈膝。⑤抗阻后抬腿：患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)上方處施加阻力，囑患者在0°～20°范圍內(nèi)抗阻后抬腿。⑥抗阻側(cè)抬腿：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)在下，膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)上方處施加阻力，囑患者在0°～30°范圍內(nèi)抗阻側(cè)抬腿;以上肌肉抗阻收縮動(dòng)作組數(shù)均為6RM×3，組間休息30 s。⑦ 大腿前群肌肉牽伸：患者俯臥位，治療師或患者家屬1 只手按住患者骨盆處固定骨盆，1 只手托住患者膝關(guān)節(jié)上方大腿處用力往上牽拉，牽拉到極限處暫停10 s，共3 次。 ⑧ 大腿后群肌肉牽伸：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，將健腿和骨盆固定于治療床上，治療師或患者家屬將患腿直腿抬高，1 只手放于膝關(guān)節(jié)上方固定膝關(guān)節(jié)，1 只手將足背屈，牽拉到極限處可暫停 10 s，共 3 次。 上述治療 5 次 ／周，共 8 周。

2.1.2 沖擊波組 使用沖擊波治療儀（瑞士Storz Medical 公司，型號(hào)：MP100）給予沖擊波治療。 具體操作如下：①放松肌肉：患者仰臥位或俯臥位，伸直膝關(guān)節(jié)并充分暴露患側(cè)下肢，應(yīng)用D20 探頭以14 Hz的頻率、1.8～2.5 Bar 的強(qiáng)度脈沖股四頭肌、髂脛束、脛骨前肌、腘繩肌和小腿三頭肌，每塊肌肉脈沖擊800～1 000 下。 ② 痛點(diǎn)沖擊波治療：患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)并充分暴露患側(cè)下肢，應(yīng)用D15 的探頭以15 Hz 的頻率、1.5～2.5 Bar 的強(qiáng)度，探頭沿髕骨邊緣或股骨髁做圓周運(yùn)動(dòng)，脈沖時(shí)將髕骨推向?qū)?cè)，盡量使沖擊波可達(dá)到髕骨軟骨面，每個(gè)點(diǎn)脈沖300下。 以上治療 1 次 ／周，共 8 周。 此外，進(jìn)行健康宣教，告知患者沖擊波治療期間適當(dāng)休息，應(yīng)避免引起癥狀加重的體育訓(xùn)練、劇烈運(yùn)動(dòng)等。

2.1.3 聯(lián)合組 聯(lián)合使用康復(fù)訓(xùn)練及沖擊波治療?？祻?fù)訓(xùn)練方法同對(duì)照組，沖擊波治療同沖擊波組。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)定患者疼痛改善情況，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛［7］。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用Lysholm 評(píng)分量表［8］評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容包括疼痛、腫脹、絞鎖、不穩(wěn)定、跛行、下蹲、需要支持及上下樓梯等8 個(gè)指標(biāo)，總分為100 分。 分值越小表示膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)MRI 評(píng)定分期 對(duì)患者M(jìn)RI 檢查，根據(jù) Recht 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 MRI 分期評(píng)定［9］。 ① Ⅰ期：典型表現(xiàn)為點(diǎn)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，組織學(xué)改變?yōu)檐浌欠謱咏Y(jié)構(gòu)消失，軟骨表面光滑；②Ⅱ期：髕軟骨變薄和局部信號(hào)升高，軟骨破裂范圍＜1.3 cm，組織學(xué)改變?yōu)檐浌侨睋p深度＜全層厚度的50%；③Ⅲ期：T2 加權(quán)成像顯示髕軟骨碎裂＞1.3 cm，厚度明顯變薄、軟骨下骨可暴露，但＜1 cm，組織學(xué)改變?yōu)檐浌侨睋p深度達(dá)全層厚度的50%以上，但未見完全脫落；④Ⅳ期：局部軟骨缺損，軟骨下骨暴露＞1 cm，多有硬化和囊變，組織學(xué)改變?yōu)檐浌侨珜尤睋p、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露。

2.2.4 療效評(píng)定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中有關(guān)CP 的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。 ① 治愈：膝關(guān)節(jié)癥狀及體征消失，髕骨研磨試驗(yàn)呈陰性；②好轉(zhuǎn)：上下樓及半蹲時(shí)膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，髕骨研磨試驗(yàn)弱陽(yáng)性；③ 無效：癥狀及體征無改善，“打軟腿”或“假絞鎖”加重。 有效率＝（治愈＋好轉(zhuǎn)）／總例數(shù)×100%。

分別于治療前、治療8 周后、隨訪3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分、療效評(píng)定、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定和MRI 分期評(píng)定。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3 組治療前后VAS 評(píng)分比較

見表2。

表 2 3 組治療前后 VAS 評(píng)分比較（）Table 2 Comparison of VAS scores in three groups before and after treatment （）

表 2 3 組治療前后 VAS 評(píng)分比較（）Table 2 Comparison of VAS scores in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05；與沖擊波組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the shockwave group, 3) P＜0.05.

治療8 周后3.35±1.351）2.90±1.251）2）2.25±1.331）2）組別對(duì) 照 組沖擊波組聯(lián) 合 組n 20 20 20治療前4.95±1.10 5.00±0.73 5.15±0.93隨訪3 個(gè)月1.90±1.071）2.70±1.341）1.50±1.191）3）

3.2 3 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

見表3。

表3 3 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）Table 3 Comparison of Lysholm knee function scores in three groups before and after treatment （）

表3 3 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）Table 3 Comparison of Lysholm knee function scores in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05；與沖擊波組比較，3） P＜0.05。Note: Comparedwith before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05; Compared with the shockwave group, 3) P＜0.05.

組別對(duì) 照 組沖擊波組聯(lián) 合 組治療8 周后78.89±13.751）86.24±11.231）2）90.84±10.361）2）n 20 20 20治療前65.92±9.20 66.34±10.93 65.78±9.03隨訪3 個(gè)月86.32±10.971）83.60±12.541）92.05±9.691）2）3）

3.3 3 組治療前后膝關(guān)節(jié)MRI 分期比較

見表4。

表4 3 組治療前后膝關(guān)節(jié)MRI 分期比較Table 4 Comparison of MRI staging of knee in three groups before and after treatment

3.4 3 組臨床療效比較

見表5。

4 討 論

4.1 康復(fù)訓(xùn)練可增加CP 患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

臨床治療CP 的非手術(shù)治療方法主要包括口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、物理因子治療等，但由于CP發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期口服藥物可能會(huì)導(dǎo)致肝腎功能受損或疾病惡化等［10-11］；而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射又會(huì)帶來感染等諸多不良反應(yīng)，因此系統(tǒng)、規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練在臨床治療CP 中被應(yīng)用得越來越多。 本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練8 周后、隨訪3 個(gè)月時(shí)，CP 患者膝關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分均明顯比治療前降低，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯比治療前提高，治療總有效率分別為80%、95%。 這提示，康復(fù)訓(xùn)練可有效改善CP 患者的疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高膝關(guān)節(jié)功能。 有研究表明CP 的發(fā)生與膝關(guān)節(jié)周圍肌力下降及髕股關(guān)節(jié)面壓力不均衡密切相關(guān)［12-13］。此外，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的僵硬也會(huì)使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步下降［14-15］。因此，本研究通過靠墻靜蹲、直腿抬高、抗阻伸／屈膝、抗阻后／側(cè)抬腿、大腿前／后群肌肉牽伸等康復(fù)訓(xùn)練改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力和周圍軟組織的柔韌性，以達(dá)到糾正髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)和增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果，減少髕骨關(guān)節(jié)面軟骨的磨損，從而提高膝關(guān)節(jié)功能。 但這種單純的康復(fù)訓(xùn)練，往往起效較慢，一般需要花費(fèi)8 周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能有效改善患者膝關(guān)節(jié)周圍肌力［16］，CP 患者康復(fù)的信心容易受到影響，因此在臨床康復(fù)治療中亟需找到其他可行的方法以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。

4.2 體外沖擊波治療可有效修復(fù)CP 患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨

體外沖擊波療法是一種非侵入性治療技術(shù)，具有安全、有效、無創(chuàng)、無副作用等優(yōu)勢(shì)，近年來常被應(yīng)用于治療骨性關(guān)節(jié)炎［17］、骨折延遲愈合或不愈合［18］及肱骨外上髁炎［19］等疾病。 本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，沖擊波組治療8 周后VAS 評(píng)分明顯降低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分提高；與對(duì)照組比較，沖擊波組VAS 評(píng)分明顯更低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯更高。 這提示，體外沖擊波治療可有效減輕CP 患者疼痛程度，促進(jìn)髕骨關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，從而提高膝關(guān)節(jié)功能。 這可能與體外沖擊波的作用機(jī)制有關(guān)，具體包括：①通過其剪切力、拉應(yīng)力松解粘連組織［20］；② 通過溫?zé)嵝?yīng)改善局部血流、刺激局部神經(jīng)感受器［21］；③ 通過改善 mRNA 的表達(dá)，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用［22］，作用于軟骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)上，對(duì)軟骨細(xì)胞的活性有直接作用［23-24］；④ 通過機(jī)械傳導(dǎo)抑制炎性因子，促進(jìn)細(xì)胞增殖和新血管生成，進(jìn)而誘發(fā)組織再生和修復(fù)［25］。 但在隨訪3 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分不升反降，且臨床有效率（85%）比治療 8 周（95%）更低，這提示，沖擊波組治療在短期內(nèi)雖可有效修復(fù)CP 患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨，提高膝關(guān)節(jié)功能，但其并未從根本上徹底糾正髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂的情況，導(dǎo)致部分患者在停止沖擊波治療后，髕骨關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)再次被磨損的情況；此外，也有研究對(duì)體外沖擊波療效提出疑義［26-27］。

4.3 體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療CP 的遠(yuǎn)期療效更佳

本研究嘗試采用體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療CP，研究結(jié)果顯示，與治療前比較，聯(lián)合組治療8 周后、隨訪3 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分均明顯降低，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯提高；與對(duì)照組比較，聯(lián)合組治療8 周后VAS 評(píng)分明顯更低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、臨床有效率均明顯更高；與沖擊波組比較，聯(lián)合組治療8 周后VAS 評(píng)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無明顯差異，但在隨訪3 個(gè)月時(shí)，與沖擊波組比較，聯(lián)合組VAS 評(píng)分明顯更低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、臨床有效率均明顯更高。 這提示，聯(lián)合組治療CP 可以在短期內(nèi)有效修復(fù)CP 患者髕骨關(guān)節(jié)軟骨，提高膝關(guān)節(jié)功能；同時(shí)有效彌補(bǔ)原有2 種方法單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的不足，提高治療的遠(yuǎn)期療效。 這可能與以下原因有關(guān)：①系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可有效提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和周圍軟組織柔韌性，這樣可對(duì)髕骨軟骨起到了一定的保護(hù)作用，避免經(jīng)沖擊波治療后的軟骨再次發(fā)生過度磨損的情況［28］；② 沖擊波治療可有效抑制關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性因子，較快減輕患者疼痛，使患者神經(jīng)系統(tǒng)盡快恢復(fù)對(duì)神經(jīng)肌肉的動(dòng)員能力，改善膝關(guān)節(jié)周圍的肌力，從而提高膝關(guān)節(jié)功能［29］。 在本研究中，3 組治療前后 VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有明顯改善，但MRI 分期并無明顯差異，這可能與MRI 檢查間隔時(shí)間較短有關(guān)，也提示髕骨軟化癥的軟骨修復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，在臨床康復(fù)治療過程中需要多渠道評(píng)估臨床療效。

5 小 結(jié)

體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療CP 可有效減輕患者的疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)功能，臨床起效快、遠(yuǎn)期效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。