張劍美 尚惺杰 毛新武 葉淑芳

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPN）是一種發(fā)病率較低的胰腺低度惡性囊性腫瘤，在胰腺腫瘤中占0.31%～2.7%，該腫瘤最早由Frantz描述，故又稱Frantz腫瘤，1996年WHO對其重新分類命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤［1-2］。臨床中該種病例少，且無特異性表現(xiàn)，易誤診而耽誤治療。本文收集2010年10月至2019年10月16例SPN患者的臨床資料，分析其臨床病理特點(diǎn)、診治及預(yù)后情況，以進(jìn)一步提高對SPN的認(rèn)識，減少臨床工作中誤診、誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2019年10月本院16例SPN患者，回顧性分析其臨床特點(diǎn)、輔助檢查、治療方式及病理資料，并進(jìn)行隨訪。

1.2 方法 （1）輔助檢查：所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、腫瘤指標(biāo)及影像學(xué)檢查如電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）。（2）治療方式：16例患者根據(jù)腫瘤位置、形態(tài)、大小及與周圍臨近臟器關(guān)系分別采取不同手術(shù)方式進(jìn)行切除。（3）術(shù)后病理檢查及免疫組化檢測：標(biāo)本置于充足的10%中性緩沖福爾馬林液中，固定后石蠟包埋制片，蠟塊取回后切成4μm薄片，行蘇木精-伊紅（HE）染色觀察病灶的組織形態(tài)學(xué)，免疫組織化學(xué)染色檢測Vimentin、β-catenin、CD56、PR、CD10、Syn、CD99、Ki67、CK、CgA、E-cadherin免疫標(biāo)志物的表達(dá)情況。（4）術(shù)后隨訪：16例患者術(shù)后3～6個(gè)月均返院復(fù)診，行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤指標(biāo)化驗(yàn)，并復(fù)查腹部影像學(xué)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 16例患者中男2例，女14例，年齡15～56歲，平均年齡（34.62±12.77）歲。其中10例腫瘤最大徑≤5cm，無明顯臨床癥狀，以檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位入院治療，另6例腫瘤最大徑＞5cm，均以腹痛為首發(fā)癥狀，并伴隨不同程度惡心、腹脹、食欲下降，無發(fā)熱、黃疸、腹瀉等。

2.2 輔助檢查結(jié)果分析 16例患者術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶均在正常范圍內(nèi)，3例糖類抗原199輕度升高，癌胚抗原、甲胎蛋白均無明顯異常。胰腺CT或MRI平掃+增強(qiáng)提示均為單發(fā)病灶，7例位于胰腺體尾部，5例位于胰腺尾部，3例位于胰腺體部，1例位于胰腺頭部。腫瘤邊界清楚，9例呈囊實(shí)性改變，5例呈實(shí)性改變，2例以囊性為主，并有不同程度鈣化。增強(qiáng)掃描病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性成分未見明顯強(qiáng)化，周圍血管及鄰近臟器受壓移位4例，均未發(fā)現(xiàn)周圍組織浸潤。其中3例患者進(jìn)行術(shù)前超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)，EUS可見胰腺腫塊呈囊實(shí)性，內(nèi)部回聲不均，并有鈣化灶，邊界清晰，多普勒顯示血流信號。

2.3 治療方式 16位患者均進(jìn)行手術(shù)切除治療，根據(jù)病灶特征不同，其中8例行腹腔鏡下胰體尾切除+脾臟切除術(shù)，4例行腹腔鏡下胰體尾切除（保脾），1例行腹腔鏡胰體尾切除+脾臟切除+膽囊切除術(shù)，2例行腹腔鏡下胰體尾切除+脾臟切除+腹腔粘連松懈術(shù)，1例行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后予抗感染、止血、止痛、補(bǔ)液等對癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院。

2.4 病理診斷及免疫組化結(jié)果 本組患者中3例進(jìn)行術(shù)前EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸，病理檢查可見形態(tài)較一致的小圓形細(xì)胞呈乳頭樣排列，免疫組化顯示3例Vimentin（+）、3例β-catenin（+）、3例CD56（+）、2例PR（+）、2例Syn（+）、1例CD99（+）、1例Ki-67（+）、2例Cg-A（-）、3例E-cadherin（-），均傾向于SPN。16例患者術(shù)后病理檢查證實(shí)均為SPN，形態(tài)學(xué)可見小至中等、大小形態(tài)較一致的細(xì)胞，核圓或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)且均勻，胞質(zhì)嗜酸，細(xì)胞排列部分呈實(shí)性，部分形成乳頭樣結(jié)構(gòu)，部分囊性改變，腫瘤最大徑2.3～10.5cm，平均（5.23±2.27）cm。其中7例伴局部鈣化，5例有纖維化、鈣化、骨化及出血囊性變，2例伴大片出血梗死，部分淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果顯示Vimentin、β-catenin、CD56陽 性 表 達(dá)16例（100%），PR、CD10陽性表達(dá)13例（81.25%），Syn、CD99、Ki67陽性表達(dá)11例（68.75%），CK陽性表達(dá)8例（50.00%），CgA、E-cadherin均為陰性表達(dá)。

2.5 術(shù)后隨訪 所有患者在術(shù)后3～6個(gè)月均進(jìn)行門診隨訪，其中15例患者手術(shù)切除術(shù)后恢復(fù)良好，1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)包裹性積液繼發(fā)感染，給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，恢復(fù)良好。所有患者復(fù)查血生化及腫瘤指標(biāo)無明顯異常，隨訪期間行腹部增強(qiáng)CT檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

SPN屬于胰腺囊性腫瘤（PCN）中一類，其他PCN還包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤等［3］。SPN好發(fā)青年，女性發(fā)病率明顯高于男性，具有明顯的性別和年齡特征，可能與性激素作用有關(guān)［4］。SPN可發(fā)生于胰頭、體、尾部，比例相當(dāng)，病變可呈實(shí)性、囊實(shí)性或囊性，囊性成分多由囊內(nèi)出血和腫瘤組織退變壞死形成，約1/3可見鈣化。腫瘤生長緩慢，早期可無明顯癥狀，部分患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺占位，隨著腫瘤逐漸增大，可出現(xiàn)壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，患者表現(xiàn)為上腹部疼痛不適或腹部捫及腫物，甚至繼發(fā)出現(xiàn)梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等。本資料中，10例腫瘤體積較小患者無明顯臨床癥狀，僅在檢查中發(fā)現(xiàn)胰腺占位，另外6例腫瘤體積較大患者臨床表現(xiàn)主要為腹痛，無發(fā)熱、黃疸、腹瀉等。

SPN輔助檢查目前無特異性血清標(biāo)志物，故影像學(xué)檢查為首選檢查手段，包括腹部增強(qiáng)CT、胰腺增強(qiáng)MRI，多表現(xiàn)為單發(fā)囊實(shí)性占位，可呈實(shí)性、囊實(shí)性或囊性，腫瘤可見包膜，邊界較為清楚，其內(nèi)可有鈣化、出血或壞死，CT平掃檢查中多表現(xiàn)為混雜低密度腫塊影，增強(qiáng)掃描呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化的最高峰在延遲期，MRI則可以更好地顯示囊內(nèi)出血等形態(tài)特征從而有助于識別SPN［5］。該腫瘤惡性程度低，但容易出現(xiàn)局部侵犯，可通過CT、MRI檢查對腫瘤生長部位、大小、實(shí)質(zhì)、邊界及有無浸潤轉(zhuǎn)移等進(jìn)行觀察［6］。本組病例腫瘤邊界清楚，9例呈囊實(shí)性改變，5例呈實(shí)性改變，2例以囊性為主，并有不同程度鈣化，增強(qiáng)掃描病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，符合SPN影像學(xué)改變，且檢查未發(fā)現(xiàn)周圍組織浸潤。此外，EUS在SPN中的檢查作用也不可忽視，EUS雖不能準(zhǔn)確判斷囊性病變類型及其惡性程度，但其較CT、MRI等輔助檢查的最大優(yōu)勢為可通過細(xì)針穿刺在術(shù)前獲得患者組織及囊液，從而進(jìn)行病理學(xué)及生物學(xué)檢測，以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率［7］。本組病例中3例患者經(jīng)過術(shù)前超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺獲取腫瘤病理組織，基本明確為SPN。

SPN確診主要依賴病理學(xué)形態(tài)以及免疫組化表型。SPN病理形態(tài)表現(xiàn)為均勻一致的多邊形細(xì)胞圍繞纖維血管蒂呈復(fù)層排列，形成假玫瑰花結(jié)及假乳頭結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核圓形或卵圓形，多見縱行的溝槽和細(xì)微斑點(diǎn)狀的染色體，胞質(zhì)多呈嗜酸性，過碘酸-雪夫染色陽性，部分見耐淀粉酶小體［8］，與本組患者病理表現(xiàn)一致。隨著SPN分子標(biāo)記物研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)其免疫組化表型常有Vimentin、β-catenin、NSE、PR、CD56、CD10、CD99陽 性 表 達(dá)，Syn、CK、Ki-67弱表達(dá)，CgA、E-cadherin基本不表達(dá)［9-10］。本組病例中Vimentin、β-catenin、CD56均為陽性表達(dá)，PR、CD10陽 性 表 達(dá) 率81.25%，Syn、CD99、Ki67陽 性表達(dá)率68.75%，CK陽性表達(dá)率50.00%，而CgA、E-cadherin均為陰性表達(dá)，符合SPN免疫表型改變。

SPN主要治療方案目前還是手術(shù)切除為主，其他治療手段均不敏感，對于臨床癥狀明顯，已確診或可疑惡變的PCN，均需手術(shù)治療［11］。對于無惡性表現(xiàn)的PCN，若腫瘤最大徑＜3cm、無臨床癥狀，可暫予隨訪觀察。本組16例患者均進(jìn)行積極手術(shù)切除治療，未發(fā)現(xiàn)浸潤轉(zhuǎn)移，術(shù)后恢復(fù)情況好，無復(fù)發(fā)。