朱虹 雷文暉 孫曉莉 朱劍霞 毛明鋒

腹膜透析是終末期腎臟病患者的有效治療方法，隨著腹膜透析相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)和腹透中心管理水平的日益提高，腹透相關(guān)腹膜炎的發(fā)病率和病死率明顯下降［1］。絕大多數(shù)腹膜炎經(jīng)規(guī)范治療均可痊愈。但表皮葡萄球菌引起的復(fù)發(fā)性腹膜炎仍治療困難。更換透析導(dǎo)管是有效的治愈手段［2］。本中心對4例不愿更換透析導(dǎo)管的患者采用間歇性尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2019年5月本院表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)性腹膜炎患者7例。男4例，女3例；年齡45～71歲，中位年齡59歲。腹膜透析患者腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，滲出液渾濁；（2）腹透液常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100×106/L，多核細(xì)胞≥50%；（3）腹透液培養(yǎng)有病原菌存在。3項(xiàng)中滿足2項(xiàng)即可診斷為腹透相關(guān)性腹膜炎。葡萄球菌相關(guān)復(fù)發(fā)性腹膜炎是指停用抗生素后4周內(nèi)重新出現(xiàn)的同一致病葡萄球菌引起的腹膜炎，或培養(yǎng)陰性的腹膜炎。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎4例、IgA腎病1例、ANCA相關(guān)性小血管炎1例、良性小動脈性腎硬化癥1例。首次腹膜炎發(fā)病時(shí)間為透析導(dǎo)管置管術(shù)后3～9個月。血清白蛋白水平為28.1～34.5g/L。1例IgA腎病患者長期不規(guī)則服用“甲潑尼龍片”，合并臀部皮脂腺膿腫。1例ANCA相關(guān)性小血管炎長期服用小劑量“賽可平”治療。7例患者的腹膜透析導(dǎo)管均為普通直管，置管方法為外科切開法。腹透液培養(yǎng)均為表皮葡萄球菌，對頭孢唑林鈉、萬古霉素均敏感。

1.2 方法 7例患者首次發(fā)作均根據(jù)藥敏給予頭孢唑林鈉針1.0g，1次/d加入腹透液中抗感染治療2周。3例予以更換透析導(dǎo)管。拒絕拔管的4例患者復(fù)發(fā)時(shí)均給予尿激酶5萬U封管聯(lián)合萬古霉素針1.0g治療，給藥1次/5d。在完成5～7個周期后，改為1次/15d，使用2次后，1次/1個月，再連續(xù)應(yīng)用3個月，然后停藥。給藥當(dāng)天，第1袋腹透液灌注后予0.9%生理鹽水20ml+尿激酶5萬U封管，第2袋腹透液中加入萬古霉素針1.0g，留腹＞6h。觀察兩者治療效果、并發(fā)癥及副作用。

2 結(jié)果

更換透析導(dǎo)管3例患者在更換導(dǎo)管前共發(fā)生10例次表皮葡萄球菌相關(guān)腹膜炎，更換透析導(dǎo)管后，隨訪51個月未再發(fā)生表皮葡萄球菌性腹膜炎。4例間歇性尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療患者共發(fā)生8例次表皮葡萄球菌相關(guān)腹膜炎。治療后平均隨訪31個月均未再發(fā)表皮葡萄球菌相關(guān)腹膜炎。其中1例患者31個月后成功接受腎移植，1例IgA腎病患者17個月后于半年內(nèi)發(fā)生2次膽道感染誘發(fā)腹膜炎，予拔管，改血液透析替代治療。1例ANCA相關(guān)性小血管炎患者停用賽可平，隨訪44個月未再次發(fā)生表皮葡萄球菌相關(guān)腹膜炎，血管炎未活動。4例患者均未發(fā)生明顯發(fā)熱、腹痛、腹腔出血等并發(fā)癥，未發(fā)生耐萬古霉素的表皮葡萄球菌。隨訪期間，患者白蛋白水平均明顯上升，波動在34～41g/L。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎可導(dǎo)致腹膜功能損害和患者死亡，是腹膜透析患者技術(shù)失敗的主要原因。近年來，隨著腹膜透析相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)和腹透中心管理水平的提高，腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)病率和病死率已明顯下降［3］。但表皮葡萄球菌感染的腹膜炎中，易發(fā)生細(xì)菌在腹透管壁定植生長，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腹膜炎。因此，探索除腹膜透析導(dǎo)管更換術(shù)外有效的藥物治療方法顯得尤為重要。

凝固酶陰性的表皮葡萄球菌引起的腹膜炎主要由接觸污染引起。因此，各透析中心應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的培訓(xùn)，使腹膜透析患者做好手衛(wèi)生，規(guī)范操作，減少接觸污染的機(jī)會。誘發(fā)腹膜炎及治療效果不佳的因素除與接觸污染相關(guān)以外，還與患者營養(yǎng)情況，是否存在低蛋白血癥、貧血、低鉀等密切相關(guān)。本資料中7例患者均存在不同程度的低蛋白血癥、貧血，1例患者合并低鉀血癥，1例因ANCA相關(guān)性血管炎長期使用小劑量免疫抑制劑，1例IgA腎病患者長期不規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素。因此，作者認(rèn)為表皮葡萄球菌引起的復(fù)發(fā)性腹膜炎除與其生物學(xué)特點(diǎn)易在管壁定植外還與患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良等因素密切相關(guān)。在治療的同時(shí)，應(yīng)積極糾正高危因素。

研究發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)性腹膜炎重要原因是細(xì)菌在腹透管內(nèi)形成細(xì)菌生物膜［4］。該生物膜呈旺盛生長的三維結(jié)構(gòu)，外層為胞外多糖，既可給內(nèi)層細(xì)菌提供營養(yǎng)，又可防止抗生素進(jìn)入殺死細(xì)菌［5］。尿激酶對生物膜有一定的溶解作用，用尿激酶溶解生物膜，再續(xù)灌予以萬古霉素抗感染治療，能加強(qiáng)對黏附在管壁上的細(xì)菌的抗菌治療。本資料中，4例復(fù)發(fā)性腹膜炎均取得理想的治療效果，與延長抗生素使用療程相關(guān)。在臨床工作中，表皮葡萄球菌致復(fù)發(fā)性腹膜炎一般在停藥后20d左右復(fù)發(fā)。因此，在完成國際腹膜透析協(xié)會ISPD腹膜炎防治指南推薦治療療程后，尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療方案能起到長期抑菌、殺菌作用，提高表皮葡萄球菌致復(fù)發(fā)性腹膜炎的治愈率，未見明顯副作用及細(xì)菌耐藥情況。

綜上所述，表皮葡萄球菌腹膜炎的復(fù)發(fā)提示導(dǎo)管腹內(nèi)段有生物膜形成，更換腹膜透析管是最好的治療方法。間歇性尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)性腹膜炎有效，無明顯的副作用，為復(fù)發(fā)性腹膜炎的治療提供一種新的可選擇的治療方式。