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        間歇性尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)性腹膜炎療效觀察

        2020-12-20 15:46:11朱虹雷文暉孫曉莉朱劍霞毛明鋒
        浙江臨床醫(yī)學(xué) 2020年11期

        朱虹 雷文暉 孫曉莉 朱劍霞 毛明鋒

        腹膜透析是終末期腎臟病患者的有效治療方法,隨著腹膜透析相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)和腹透中心管理水平的日益提高,腹透相關(guān)腹膜炎的發(fā)病率和病死率明顯下降[1]。絕大多數(shù)腹膜炎經(jīng)規(guī)范治療均可痊愈。但表皮葡萄球菌引起的復(fù)發(fā)性腹膜炎仍治療困難。更換透析導(dǎo)管是有效的治愈手段[2]。本中心對4例不愿更換透析導(dǎo)管的患者采用間歇性尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療,取得良好的效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 2010年1月至2019年5月本院表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)性腹膜炎患者7例。男4例,女3例;年齡45~71歲,中位年齡59歲。腹膜透析患者腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀,滲出液渾濁;(2)腹透液常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100×106/L,多核細(xì)胞≥50%;(3)腹透液培養(yǎng)有病原菌存在。3項(xiàng)中滿足2項(xiàng)即可診斷為腹透相關(guān)性腹膜炎。葡萄球菌相關(guān)復(fù)發(fā)性腹膜炎是指停用抗生素后4周內(nèi)重新出現(xiàn)的同一致病葡萄球菌引起的腹膜炎,或培養(yǎng)陰性的腹膜炎。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎4例、IgA腎病1例、ANCA相關(guān)性小血管炎1例、良性小動脈性腎硬化癥1例。首次腹膜炎發(fā)病時(shí)間為透析導(dǎo)管置管術(shù)后3~9個月。血清白蛋白水平為28.1~34.5g/L。1例IgA腎病患者長期不規(guī)則服用“甲潑尼龍片”,合并臀部皮脂腺膿腫。1例ANCA相關(guān)性小血管炎長期服用小劑量“賽可平”治療。7例患者的腹膜透析導(dǎo)管均為普通直管,置管方法為外科切開法。腹透液培養(yǎng)均為表皮葡萄球菌,對頭孢唑林鈉、萬古霉素均敏感。

        1.2 方法 7例患者首次發(fā)作均根據(jù)藥敏給予頭孢唑林鈉針1.0g,1次/d加入腹透液中抗感染治療2周。3例予以更換透析導(dǎo)管。拒絕拔管的4例患者復(fù)發(fā)時(shí)均給予尿激酶5萬U封管聯(lián)合萬古霉素針1.0g治療,給藥1次/5d。在完成5~7個周期后,改為1次/15d,使用2次后,1次/1個月,再連續(xù)應(yīng)用3個月,然后停藥。給藥當(dāng)天,第1袋腹透液灌注后予0.9%生理鹽水20ml+尿激酶5萬U封管,第2袋腹透液中加入萬古霉素針1.0g,留腹>6h。觀察兩者治療效果、并發(fā)癥及副作用。

        2 結(jié)果

        更換透析導(dǎo)管3例患者在更換導(dǎo)管前共發(fā)生10例次表皮葡萄球菌相關(guān)腹膜炎,更換透析導(dǎo)管后,隨訪51個月未再發(fā)生表皮葡萄球菌性腹膜炎。4例間歇性尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療患者共發(fā)生8例次表皮葡萄球菌相關(guān)腹膜炎。治療后平均隨訪31個月均未再發(fā)表皮葡萄球菌相關(guān)腹膜炎。其中1例患者31個月后成功接受腎移植,1例IgA腎病患者17個月后于半年內(nèi)發(fā)生2次膽道感染誘發(fā)腹膜炎,予拔管,改血液透析替代治療。1例ANCA相關(guān)性小血管炎患者停用賽可平,隨訪44個月未再次發(fā)生表皮葡萄球菌相關(guān)腹膜炎,血管炎未活動。4例患者均未發(fā)生明顯發(fā)熱、腹痛、腹腔出血等并發(fā)癥,未發(fā)生耐萬古霉素的表皮葡萄球菌。隨訪期間,患者白蛋白水平均明顯上升,波動在34~41g/L。

        3 討論

        腹膜透析相關(guān)性腹膜炎可導(dǎo)致腹膜功能損害和患者死亡,是腹膜透析患者技術(shù)失敗的主要原因。近年來,隨著腹膜透析相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)和腹透中心管理水平的提高,腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)病率和病死率已明顯下降[3]。但表皮葡萄球菌感染的腹膜炎中,易發(fā)生細(xì)菌在腹透管壁定植生長,導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腹膜炎。因此,探索除腹膜透析導(dǎo)管更換術(shù)外有效的藥物治療方法顯得尤為重要。

        凝固酶陰性的表皮葡萄球菌引起的腹膜炎主要由接觸污染引起。因此,各透析中心應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的培訓(xùn),使腹膜透析患者做好手衛(wèi)生,規(guī)范操作,減少接觸污染的機(jī)會。誘發(fā)腹膜炎及治療效果不佳的因素除與接觸污染相關(guān)以外,還與患者營養(yǎng)情況,是否存在低蛋白血癥、貧血、低鉀等密切相關(guān)。本資料中7例患者均存在不同程度的低蛋白血癥、貧血,1例患者合并低鉀血癥,1例因ANCA相關(guān)性血管炎長期使用小劑量免疫抑制劑,1例IgA腎病患者長期不規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素。因此,作者認(rèn)為表皮葡萄球菌引起的復(fù)發(fā)性腹膜炎除與其生物學(xué)特點(diǎn)易在管壁定植外還與患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良等因素密切相關(guān)。在治療的同時(shí),應(yīng)積極糾正高危因素。

        研究發(fā)現(xiàn),表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)性腹膜炎重要原因是細(xì)菌在腹透管內(nèi)形成細(xì)菌生物膜[4]。該生物膜呈旺盛生長的三維結(jié)構(gòu),外層為胞外多糖,既可給內(nèi)層細(xì)菌提供營養(yǎng),又可防止抗生素進(jìn)入殺死細(xì)菌[5]。尿激酶對生物膜有一定的溶解作用,用尿激酶溶解生物膜,再續(xù)灌予以萬古霉素抗感染治療,能加強(qiáng)對黏附在管壁上的細(xì)菌的抗菌治療。本資料中,4例復(fù)發(fā)性腹膜炎均取得理想的治療效果,與延長抗生素使用療程相關(guān)。在臨床工作中,表皮葡萄球菌致復(fù)發(fā)性腹膜炎一般在停藥后20d左右復(fù)發(fā)。因此,在完成國際腹膜透析協(xié)會ISPD腹膜炎防治指南推薦治療療程后,尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療方案能起到長期抑菌、殺菌作用,提高表皮葡萄球菌致復(fù)發(fā)性腹膜炎的治愈率,未見明顯副作用及細(xì)菌耐藥情況。

        綜上所述,表皮葡萄球菌腹膜炎的復(fù)發(fā)提示導(dǎo)管腹內(nèi)段有生物膜形成,更換腹膜透析管是最好的治療方法。間歇性尿激酶封管聯(lián)合萬古霉素治療表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)性腹膜炎有效,無明顯的副作用,為復(fù)發(fā)性腹膜炎的治療提供一種新的可選擇的治療方式。

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