王曉靜，劉 堯，王憲波

首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合中心，北京 100015

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，多見于女性，常見臨床表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢；其病理特點為進行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)小膽管炎；血清抗線粒體抗體(AMA)陽性，尤其是AMA-M2陽性對本病診斷有很高的的敏感度和特異度[1]。熊去氧膽酸(UDCA)的應用大大提高了PBC的治療效果，因此被多個國際診治指南或共識推薦為首選一線藥物[2-4]。

盡管UDCA治療后PBC患者的預后得到改善，但仍有部分患者療效欠佳，無應答患者10年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的風險高達37.4%，且并發(fā)癥發(fā)生后的長期結(jié)局普遍較差[5]。因此，了解影響UDCA生化應答因素，探討應用UDCA的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療對PBC患者的預后影響，有助于治療策略的選擇。

1 影響UDCA生化應答的因素

1.1 人口學特征 性別和年齡是影響UDCA生化應答的因素，來自英國[6]、瑞典[7]、中國[8]的研究顯示，男性PBC患者在治療開始時年齡較大，具有較高水平的TBil和較低的血小板計數(shù)，男性UDCA的反應明顯低于女性，生存率與女性患者相比明顯下降；老年患者的應答率高于青年患者，成年早期確診的患者死亡風險明顯增加。近期的一項全球多中心研究[9]，收集了來自歐洲和北美17個中心4355例成年人患者，根據(jù)GLOBE評分，開始治療時年齡>45歲的患者對UDCA治療產(chǎn)生生化應答的概率增加；年齡>65歲的患者對UDCA的應答率最高；肝移植或死亡的風險隨著年齡的增長而顯著降低，<35歲患者的危險比為14.59，而65歲以上患者的危險比為1.39。

1.2 生化和相關(guān)抗體 ALP、TBil被認為是評估UDCA應答最重要的參數(shù)，被用于多個預測模型或評分系統(tǒng)，其他如GGT、AST、ALT、Alb以及血小板水平對預測UDCA應答也有幫助。另外一些研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞/淋巴細胞比值[10]、無創(chuàng)纖維化評分APRI[11]等可影響預測。近期一項Gp210抗體陽性率與PBC預后關(guān)系的Meta分析[12]顯示，Gp210抗體陽性率與PBC的不良預后及多種進展呈正相關(guān)，尤其是肝衰竭，Gp210抗體陽性組的病死率也較高。PBC患者中抗著絲點抗體陽性率為20%～30%，且患者預后相對較好，但其發(fā)展為門靜脈高壓的可能性較高[13]。UDCA應答較好的患者常伴隨IgM的下降，提示治療后IgM仍持續(xù)升高可能為PBC不良預后的標志[14]。

1.3 組織學表現(xiàn) 由于目前不再推薦將肝活檢用于診斷目的，治療前進行肝活檢的PBC患者越來越少，但近期的研究[15]顯示，組織學分期尤其是纖維化(3/4期)是一個獨立的PBC生存預測指標，盡管有生化治療反應，組織學晚期纖維化患者的生存期更差。另外，淋巴細胞界面性肝炎的程度被確定為肝硬化發(fā)展或重大事件的獨立預測因素，膽管缺失的存在可預測組織學階段的進展以及對UDCA的生化反應[2]。

1.4 合并疾病 對于反應不佳的患者，應考慮合并其他肝病(包括非酒精性脂肪性肝炎，病毒性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎等)的影響。一項研究[16]發(fā)現(xiàn)合并糖尿病增加了PBC相關(guān)肝硬化的風險，可能與不良預后相關(guān)。而另外的研究發(fā)現(xiàn)伴發(fā)干燥綜合征[17]和HBV感染[8]不會對UDCA治療的PBC患者的應答和臨床結(jié)果產(chǎn)生不利影響。

1.5 藥物劑量及合并用藥 一項比較三種不同劑量UDCA的研究[18]表明，13～15 mg·kg-1·d-1的劑量比5～7 mg·kg-1·d-1的低劑量或23～25 mg·kg-1·d-1的高劑量在生化反應和成本方面都要好。膽甾胺和其他膽汁酸結(jié)合螯合劑以及一些抗酸劑可能會干擾UDCA的吸收，如果需同時使用，建議在UDCA治療前60 min或4 h后使用[2]。

疲勞或瘙癢是PBC患者最常見的癥狀，有研究[4]認為癥狀的嚴重程度與疾病嚴重程度有關(guān) 。其他影響UDCA應答的研究還包括了肝纖維化血清標志物、肝硬度值(liver stiffness measurement，LSM)等，有研究[19]認為LSM>9.6 kPa意味著發(fā)生肝功能失代償、肝移植和死亡的風險將增加5倍。

2 UDCA應答預測模型

基于生化變量的風險分層是監(jiān)測UDCA治療PBC患者療效的有用工具，依照2017年歐洲肝病學會PBC診治指南，評估系統(tǒng)分為二分類標準和連續(xù)評分系統(tǒng)[4]。二分類標準包括巴塞羅那、巴黎Ⅰ、巴黎Ⅱ、鹿特丹和多倫多標準等，連續(xù)評分系統(tǒng)包括最近的兩種預測模型，GLOBE評分[20]和UK-PBC評分[21]。這兩個評分是基于從多個中心獲得的更大樣本量的研究結(jié)果，GLOBE評分是從2488例UDCA治療患者的回顧性隊列中得出的，并通過第2組1631例歐洲和北美患者進行了驗證，評分包括以下5個變量：治療1年后TBil、Alb、ALP、血小板計數(shù)和治療開始時的年齡。UK-PBC評分涉及3165例患者，由基線的Alb、血小板水平，以及UDCA治療1年后血清TBil、AST/ALT、ALP，預測5年、10年或15年內(nèi)發(fā)生肝移植或肝相關(guān)死亡的風險。在預測死亡或肝移植、肝硬化相關(guān)的并發(fā)癥方面，GLOBE評分和UK-PBC評分優(yōu)于二分類評估標準，這在近期的研究[10,22]中得到了驗證，兩個評分間相比沒有顯著差異。在臨床實際應用中，二分類標準簡單、易于使用，與連續(xù)的風險評分相比，準確性僅略有下降。

近期筆者課題組[23]從1399例PBC患者中篩選出218例確診為PBC，同時規(guī)律口服UDCA隨訪超過1年的患者基線資料進行回顧性分析，應答終點為巴塞羅那標準聯(lián)合巴黎-Ⅰ標準，通過多因素logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)首次UDCA治療[比值比(OR)=2.543，95%可信區(qū)間(95%CI):1.234～5.240]、基線ALT水平(OR=1.265, 95%CI:1.089～1.471)和基線TBil水平(OR=0.571，95%CI: 0.420～0.776)是PBC患者UDCA治療1年后生化應答的獨立影響因素?；诖巳齻€變量首次建立了一個可以預測PBC生化應答的評分模型，即首次UDCA治療(若是則為1分，否為0分)+基線ALT水平[(若≤1.36×正常值上限(ULN)則為0分，>1.36 ×ULN為1分]+基線TBil水平(若>1.51 mg/dl則為0分，≤1.51 mg/dl為1分)，該模型評分范圍在0～4之間，預測生化應答的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.763 (95%CI:0.701～0.817)，相應的靈敏度與特異度依次為76%和66%，其最佳臨界值為3分，模型評分≥3分為高應答組，<3分為低應答組，且無論是否肝硬化、代償期肝硬化、失代償期肝硬化狀態(tài)，還是早期、中期、晚期狀態(tài)，總評分≥3分患者的生化應答率均明顯高于<3分患者。同時進一步使用外部隊列對該評分模型進行驗證，其預測生化應答的AUC為0.798 (95%CI:0.681～0.887)，相應的靈敏度與特異度依次為80%和70%。該評分模型臨床使用較簡單，對PBC患者生化應答具有較好的預測價值。

對于UDCA耐受不良或生化應答不充分的患者，可以考慮使用二線療法，目前已批準用于臨床的為奧貝膽酸(obeticholic aicd，OCA)。OCA是天然膽汁酸鵝去氧膽酸的合成變體，是一種法尼醇X受體的特異性激動劑，具有調(diào)節(jié)膽汁酸的合成、吸收、轉(zhuǎn)運、分泌和代謝，起到促進膽汁排出的作用。一項包括165例患者的Ⅱ期隨機對照試[24]驗評估了3種劑量OCA (10 mg、25 mg和50 mg)與安慰劑對照3個月的效果，OCA組的ALP降低了21%～25%，而安慰劑組降低了3%。在研究中發(fā)現(xiàn)，瘙癢是最常出現(xiàn)的副反應，呈劑量依賴性，部分患者因瘙癢停藥。另一項包括210例患者的Ⅲ期臨床試驗[25]將受試者隨機分為UDCA+安慰劑組、UDCA+OCA 劑量5～10 mg的滴定組，UDCA+OCA劑量10 mg組。預先設計的主要終點為ALP水平降低到1.67倍正常值上限以下或ALP水平較基線降低至少15%，并且在治療1年后達到正常膽紅素水平，3組的應答率分別為10%、46%和47%，顯示出OCA良好的治療效果。需要注意的是，該研究納入的患者中只有20%是肝硬化，對于非肝硬化或代償性肝硬化(Child-Pugh A)的患者，推薦的OCA起始劑量為5 mg/d，并在3～6個月根據(jù)臨床反應和耐受性增至10 m/d；OCA用于晚期肝硬化(Child-Pugh B或C)患者的數(shù)據(jù)有限，需要進一步的臨床研究，不推薦在失代償期患者中應用。

3 PBC的中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 提高UDCA的應答率 筆者課題組在一項基于真實世界的隊列研究[26]中，中西醫(yī)結(jié)合組(93例)使用UDCA聯(lián)合中藥湯藥(逍遙散合茵陳蒿湯加減)或抗肝纖維化中成藥治療，西醫(yī)組使用UDCA治療(104例)。治療1年后患者ALP<1.67×ULN或ALP較基線下降≥15%且TBil≤ULN定義為有應答。結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組應答率為43.0%，西醫(yī)組為27.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，中西醫(yī)結(jié)合組在降低GGT和TBil方面優(yōu)于西醫(yī)組；總體應答率低考慮可能與該研究患者基線年齡較高(57歲)及肝硬化患者比例較高(60.9%)有關(guān)。張如棉等[27]用疏肝利膽健脾活血湯藥+UDCA治療PBC，52周后中藥聯(lián)合治療組應答率(巴塞羅那標準)明顯高于UDCA組；肝功能及血小板、血清自身抗體各指標水平較UDCA組改善更明顯。吳秀霞等[28]觀察疏肝利膽湯(柴胡疏肝湯加減)治療肝郁氣滯兼濕滯血瘀證PBC患者的療效，將171例符合條件的PBC患者隨機分為中藥組、西藥組和中西藥組各57例，分別給予疏肝利膽湯、UDCA、疏肝利膽湯聯(lián)合UDCA，療程48周，結(jié)果顯示中藥組、西藥組、中西藥組完全反應率分別為79.2%、70.6%、92.7%，中西藥組均明顯優(yōu)于同期中藥和西藥組，中藥組與西藥組比較無明顯差異。

3.2 改善瘙癢等癥狀 曾武武等[29]以護肝逐瘀湯(柴胡疏肝散+四君子+活血藥組方)治療肝郁脾虛兼瘀血內(nèi)阻證PBC患者，療程2個月，顯示可改善患者乏力、瘙癢等臨床癥狀和體征，優(yōu)于對照組。肖玲輝等[30]以辨證為肝腎虧虛兼肝膽濕熱證的PBC患者為觀察對象，觀察組以中藥利膽?zhàn)B肝方(一貫煎合茵陳蒿湯化裁)聯(lián)合UDCA，對照組單用UDCA，療程48周，觀察組患者中醫(yī)證候積分療效明顯優(yōu)于對照組。霞曉燕等[31]觀察了清肝利膽方聯(lián)合非諾貝特對UDCA應答不佳的PBC患者的臨床效果，療程6個月，結(jié)果顯示清肝利膽方配合非諾貝特可以有效降低對UDCA應答不佳PBC患者的血生化指標，提高生化應答率，改善乏力、皮膚瘙癢、腹脹、黃疸、脅痛、口苦等癥狀。林立等[32]以七味化纖湯+UDCA治療Ⅱ、Ⅲ期脾虛血瘀型PBC患者，24周后治療組肝區(qū)脹痛、皮膚瘙癢、乏力等臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組。

3.3 減輕肝纖維化及門靜脈高壓癥 一項隨機雙盲安慰劑研究[33]觀察了UDCA+復方鱉甲軟肝片(治療組，28例)和UDCA+安慰劑組(對照組，28例)對比的臨床效果，療程12個月，治療組患者LSM由治療前(14.37±10.58)kPa顯著下降至(10.02±5.96)kPa，優(yōu)于對照組。另外的研究[34-35]觀察了扶正化瘀膠囊聯(lián)合UDCA治療PBC患者的療效，療程24～48周，結(jié)果顯示觀察組纖維化指標改善優(yōu)于對照組，聯(lián)合治療能促進脾回縮，門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑縮小，門靜脈、脾靜脈血流速度增加等，療效優(yōu)于對照組，兩組之間不良反應無顯著差異。席奇等[36]用健脾活血方聯(lián)合UDCA治療PBC，肝纖維化指標改善情況顯著優(yōu)于對照組；陳秀清等[37]以利膽祛濕方治療肝膽濕熱型PBC患者，療程24周，結(jié)果顯示門靜脈血流動力學指標緩解顯著優(yōu)于對照組。

3.4 調(diào)控自身免疫指標和細胞因子水平 中醫(yī)藥與UDCA聯(lián)用，還表現(xiàn)在自身免疫指標(IgG、IgM、IgA、AMA等)[28,38]和細胞因子水平(IL-6、IL-17、IL-22、TNFα等)[31,39]改善方面優(yōu)于對照組。中醫(yī)藥聯(lián)合治療還能顯著下調(diào)CD4+/CD8+比例[37]，調(diào)節(jié)外周血輔助性T淋巴細胞17/調(diào)節(jié)性T淋巴細胞平衡[40]等，提示中醫(yī)藥在治療PBC患者過程中，可能通過促進免疫調(diào)節(jié)、維持免疫耐受、抑制炎癥反應等發(fā)揮積極的治療作用。

4 小結(jié)與展望

盡管UDCA是多個國際診治指南或共識推薦的治療PBC首選一線藥物，但仍有部分患者應答不佳而導致疾病進展。應用現(xiàn)有的評估模型和評分系統(tǒng)，及早評估UDCA的療效和疾病進展情況，優(yōu)化治療方案，具有重要的臨床價值。近年來，大量的臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療PBC，尤其是在UDCA生化學應答不佳人群中具有非常廣闊的前景。中醫(yī)藥在提高UDCA應答率，改善PBC患者癥狀、逆轉(zhuǎn)肝纖維化等方面顯示出一定優(yōu)勢，但是尚缺乏設計嚴謹?shù)拇髽颖镜碾S機對照多中心的臨床研究。今后應加強隨機臨床對照試驗和作用機制探討，以期為中醫(yī)藥治療PBC提供更多的證據(jù)支持。