梅 艷

（靖江市婦幼保健院，江蘇 泰州 214500）

近年隨著臨床剖宮產(chǎn)率的提高，相應(yīng)的子宮切口妊娠率也不斷上升，引起了婦產(chǎn)科臨床的高度重視。對既往存在剖宮史者，一旦停經(jīng)并伴有陰道無痛、少量出血，且尿妊娠試驗結(jié)果為陽性，除了考慮到是妊娠之外，也要及時經(jīng)陰道超聲檢查排除子宮下段切口處妊娠[1]。本文回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠經(jīng)陰道超聲的臨床診斷資料，總結(jié)應(yīng)用價值。

1 實驗對象與方法

1.1 對象資料

搜集自2017年4月至2019年4月超聲診斷子宮切口妊娠患者62例為實驗觀察對象，年齡自22歲到41歲、平均年齡31.6±4.3歲。符合實驗條件：（1）既往有1次或超過1次的剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（2）有明確停經(jīng)史，來院就診時停經(jīng)時間6～10周不等；（3）尿或肉血人絨毛膜促性腺激素皆呈陽性；（4）伴程度各異的陰道流血，部分或伴下腹疼痛。

1.2 方法

使用GE 彩色多普勒超聲診斷儀器，經(jīng)陰道探頭的頻率設(shè)定為4～9 MHz。基于患者膀胱已排空的前提，取其仰臥、屈膝體位；做好檢查準備：陰道探頭涂抹醫(yī)用耦合劑，套上無菌避孕套，再一次涂抹醫(yī)用耦合劑。完成上述準備工作，正式開始操作：經(jīng)陰道慢慢把探頭深入到患者陰道后穹隆處，做子宮、宮腔、兩側(cè)附件和盆腔的全面性探查，妊娠囊著床部位可通過局部方法來做進一步的細致性觀察。特別是要注意和剖宮產(chǎn)切口之間的：宮頸、宮腔、肌層與蛻膜厚度表現(xiàn)，細致性、全面性觀察并記錄妊娠囊有關(guān)指標：大小、形態(tài)等。

2 結(jié)果

2.1 分析超聲檢查結(jié)果

62例試驗對象中，超聲診斷顯示：子宮切口妊娠61例。而經(jīng)由手術(shù)病理以及術(shù)后隨訪追蹤證實：子宮切口妊娠56例。計算得到：陰道超聲診斷子宮切口妊娠準確率為90.3%。其中假陽性4例、假陽性率6.5%，包括：2例難免流產(chǎn)以及宮頸妊娠、宮內(nèi)孕并胎盤植入各1例。假陰性1例、假陰性率1.6%，超聲誤診是子宮動靜脈瘺。

2.2 分析超聲聲像圖

56例超聲診斷正確的子宮切口妊娠，主要有兩種超聲圖像表現(xiàn)形式：

2.2.1 典型孕囊型

42例：子宮稍大一些或與正常大小一般，宮腔中、上段并無孕囊，于子宮下段切口處見有孕囊著床，子宮下部特別是前壁下段有膨隆表現(xiàn)；宮頸有異常形態(tài)表現(xiàn)；宮頸管排除妊娠物；宮頸內(nèi)口和外口皆處于緊閉狀態(tài)。超聲顯像見：孕囊四周和前壁下段肌層即剖宮產(chǎn)切口處，存在有豐富血流信號。

2.2.2 不均勻狀團塊型

9例：其中5例為人工流產(chǎn)術(shù)后患者，超聲見：子宮有程度各異的變大狀，峽部前壁有顯著膨隆和增大表現(xiàn)，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)表現(xiàn)異常；前壁下段切口部位有不均勻強弱狀的混合回聲團塊，且回聲為海綿狀或是網(wǎng)格狀表達，難以和肌層分別鑒別；切口部位肌層比較??；對下段肌層非均質(zhì)回聲區(qū)域距離子宮漿膜層的距離進行測量，1.3～5.6 mm左右；宮頸管排除有妊娠物，在混合回聲團塊中及四周均顯現(xiàn)有豐富血流。雙附件區(qū)皆未探及到有包塊，排除子宮直腸凹中存在積液；彩超顯像孕囊和不均勻狀團塊四周肌層血流隨著絨毛侵入程度、種植肌層程度各異而顯現(xiàn)出差異性表現(xiàn)；子宮下段孕囊、非均質(zhì)團塊中和四周皆有豐富的血流信號表現(xiàn)，同時顯示有五彩狀血流。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠是臨床常見的一類特殊性異位妊娠，指的是：大部分胚囊亦或是一部分胚囊著床在了前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位，因該部位肌層、內(nèi)膜皆與正常組織有異，絨毛會直接造成對局部血管的侵蝕，表現(xiàn)出有豐富的局部血流，因此常會因手術(shù)操作而造成大出血等不良結(jié)局。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的發(fā)生機制目前并無確切定論，臨床大都認為和剖宮產(chǎn)手術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)造成的內(nèi)膜損傷與瘢痕有關(guān)，因此使得子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏/缺陷，導(dǎo)致胚胎最終種植于剖宮產(chǎn)切口[2]。加之剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠早期并無特異性臨床表現(xiàn)，所以易被誤診為是難免流產(chǎn)而予以刮宮術(shù)，一旦處理有誤，則會造成無法控制的大出血，對患者性命造成危及。因此，早期診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠意義重大。

隨著臨床超聲診斷技術(shù)的發(fā)展、技術(shù)水平的提高，在婦產(chǎn)科獲得了廣泛應(yīng)用。經(jīng)陰道超聲診斷也為早期干預(yù)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠提供了重要的診斷依據(jù)。上文實驗結(jié)果中總結(jié)來看陰道超聲下剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的聲像圖特點：（1）子宮稍見變大；（2）宮腔和宮頸管虛空、內(nèi)口緊閉；（3）子宮前壁下段變形，子宮下段剖宮產(chǎn)切口處從黏膜層朝漿膜層呈現(xiàn)出楔形、凹陷缺損，給妊娠絨毛附著于此提供了良好前提；（4）孕囊四周有豐富血流信號表現(xiàn)，且不同程度的絨毛侵入、種植肌層，相應(yīng)表現(xiàn)出的血流信號也各有差異[3]；（5）膀胱與妊娠物間的肌層變薄甚至消失，只有菲薄漿膜層存在。

對本次試驗中，陰道超聲切口妊娠誤診4例進行分析，其中2例難免流產(chǎn)患者受到其陰道流血量較大、變形孕囊處子宮腔中下段、子宮前壁下段切口見有潛存腔隙和宮腔下段相通的因素影響所致，未對宮頸內(nèi)口、子宮下段血流的供應(yīng)進行細致性探查。另外誤診的2例分別是宮頸妊娠1例和宮內(nèi)孕并胎盤植入1例，1例宮頸妊娠者的孕囊附著在了宮頸管中，宮頸有膨大表現(xiàn)、為桶狀，無論內(nèi)口還是外口均為緊閉狀；1例宮內(nèi)孕并胎盤植入患者的孕囊則完全在基層中，包繞著切口處的纖維組織，超聲見有半環(huán)狀血流，大都自前壁底部而來，并未發(fā)現(xiàn)切口處有血流信號表現(xiàn)。

1例假陰性患者，超聲誤診子宮動靜脈瘺，分析超聲圖像可見：該例患者子宮的近內(nèi)膜部位和切口部位，肌壁皆有不均勻回聲，或有蜂窩狀改變，和子宮下段切口妊娠二維圖像很是相近，而且并未觀察到在血流動力學(xué)上的差異性表現(xiàn)，因此而誤診。這也提示我們要注意鑒別，通過綜合結(jié)合病例的臨床表現(xiàn)、觀察其血HCG動態(tài)變化，保證診斷的準確性，防止盲目刮宮而威脅到生命安全[4]。

無論如何，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的經(jīng)陰道超聲診斷能為臨床治療方案的擬定、監(jiān)測和評估治療效果提供重要參考價值。