毛 昀，陳 崢，褚雪鐳，蘇毅馨，薛 鵬，朱世杰*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100029）

骨轉(zhuǎn)移是晚期乳腺癌、肺癌、前列腺癌等惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，多由腫瘤細胞血行播散而來，好發(fā)于脊柱、骨盆和長骨干骺端等部位，下肢多于上肢，常為多發(fā)，能夠?qū)е绿弁?、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫等一系列骨相關(guān)事件[1]。中醫(yī)古籍對骨新生物所引起的疾病早有認識，其中對于“骨瘤”“石瘤”“脛陰疽”“肉瘤”等疾病的描述與骨轉(zhuǎn)移類似?！锻饪普凇ぐ`瘤論第二十三》曰：“骨瘤者，形色紫黑，堅硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂堅貼于骨。 ”國醫(yī)大師朱良春早年先后師承于孟河醫(yī)派馬惠卿先生、章次公先生，博采眾家，深諳經(jīng)典，中醫(yī)理論扎實，從事中醫(yī)臨床逾70 載，擅長治療內(nèi)科、婦科、兒科各類疑難雜癥，用藥不拘一格，講究中藥內(nèi)服與外治、蟲類藥與植物藥的結(jié)合使用，臨床經(jīng)驗極其豐富，是我國著名中醫(yī)臨床學(xué)家。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移作為臨床常見病癥，朱老師對其亦有豐富的診療經(jīng)驗，如對骨轉(zhuǎn)移痛癥分型辨證論治、運用蟲類藥干預(yù)骨轉(zhuǎn)移進程等。現(xiàn)將其對骨轉(zhuǎn)移病機、治法、用藥的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腎虛精虧為骨轉(zhuǎn)移發(fā)病根本

朱老師認為惡性腫瘤的發(fā)生是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，人體先天不足、腎精虧虛為根本，或伴有脾胃虛弱、氣血虧虛，又因六淫邪毒、飲食失調(diào)、內(nèi)傷七情、宿疾等不良因素長期刺激造成惡性腫瘤的發(fā)生[2]。 命門的真陽是人體一切機能活動的動力，真陽充實則五臟六腑的功能得以正常運轉(zhuǎn)；命門火衰、真陽不振，則會出現(xiàn)一派陽虛癥狀，導(dǎo)致惡性腫瘤的病情進展，《石室秘錄》曰：“命門者，先天之火也……心得命門，而神明有主，始可以應(yīng)物。 肝得命門而謀慮，膽得命門而決斷，胃得命門而能受納，脾得命門而能轉(zhuǎn)輸，肺得命門而治節(jié)，大腸得命門而傳導(dǎo)，小腸得命門而布化，腎得命門而作強，三焦得命門而決瀆，膀胱得命門而收藏，無不借命門之火以溫養(yǎng)之也。 ”此外，“久病多虛，久病多瘀，久痛入絡(luò)，久必及腎”，晚期腫瘤患者必有肉消骨剔、腰膝酸軟疼痛等命門火衰的表現(xiàn)，更甚者因腎精虧、髓不充、骨不堅，癌邪侵襲入骨，氣、血、痰、毒、濕邪蘊積搏結(jié)于局部，阻滯氣血津液運行，發(fā)而為瘤，故朱老師認為骨轉(zhuǎn)移的病機為“正虛邪入，搏結(jié)傷骨成瘤”。在臨床中重視“陰陽互根”的思想，強調(diào)壯大命門之火的重要性，提出培補腎陽的治法，調(diào)和陰陽，達到水火既濟的狀態(tài)。 在祛邪的同時，常補腎陽、益腎陰、填精髓，腎陽不足者常選用淫羊藿、仙茅、蜂房、肉蓯蓉、補骨脂、骨碎補等溫腎壯陽之品；真陰不足者常需用生地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、黃精等滋陰之品，臨床實踐亦表明在惡性腫瘤等慢性久病的治療過程中應(yīng)用培補腎陽法往往能夠起到比較顯著的療效[3]。此外，朱老師善用“淫羊藿-仙茅”治療腎陽不足的慢性久病、惡性腫瘤患者，指出“淫羊藿-仙茅”在臨床應(yīng)用中無任何不良反應(yīng)，腎陽不足者服用后精神爽振、食欲增加，而無附子、肉桂等溫?zé)崴幍脑锟含F(xiàn)象，其中仙茅雖溫，而無發(fā)揚之氣，長于閉精、短于動火，一般用藥20 g 內(nèi)未見任何毒副反應(yīng)。

2 骨轉(zhuǎn)移論治當辨證與辨病并舉

朱老師提出“辨證與辨病結(jié)合”的理論，強調(diào)辨證是根本，辨病是參考[4]。朱老師指出中醫(yī)的“辨證論治”是從陰陽消長、五行生克制化的規(guī)律中，運用四診八綱的方法，對人體整體和各系統(tǒng)的主要功能狀態(tài)與病理活動進行歸納分析，從而提出綜合治療的措施；而西醫(yī)更加強調(diào)辨病，即通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段尋找疾病的根源。 辨證與辨病各有優(yōu)缺點，比如中醫(yī)單純辨證易出現(xiàn)誤診、漏診等情況，耽誤病情；而西醫(yī)缺少辨證的手段，在人體未發(fā)生器質(zhì)性病變階段難以進行有效的防治，故朱老師認為辨證與辨病結(jié)合至關(guān)重要，但其應(yīng)有偏重，當以辨證為根本，辨病為參考。中醫(yī)的診斷實際上主要還是辨證診斷，即“定病因、定病位、定病性、定病勢”，為臨床用藥提供依據(jù)[5]。 探索骨轉(zhuǎn)移治療中辨證與辨病結(jié)合的重要性，可從以下3 個方面進行論述：（1）有利于骨轉(zhuǎn)移的早期預(yù)防，即“上工治未病”。 在乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤尚未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的階段，由于先天稟賦不足、癌邪損五臟之精以及消耗人體氣血等相互影響，使人體腎精虧虛、骨髓不充與骨質(zhì)不堅，出現(xiàn)腰背部疼痛、無力等癥狀，這是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前期表現(xiàn)，通過早期的辨證，可運用補骨脂、骨碎補等溫補腎陽之品延緩骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，腫瘤原發(fā)灶與骨微環(huán)境存在相互調(diào)控的關(guān)系，骨中骨鈣素陽性的成骨細胞能夠促進腫瘤原發(fā)灶的生長[6]，而該階段尚無法進行骨轉(zhuǎn)移的辨病。（2）避免疾病早期的誤診、漏診。在臨床上，部分年輕腫瘤患者以全身游走性疼痛為首發(fā)癥狀，而無其他腫瘤相關(guān)癥狀，難以和痹癥等進行區(qū)分，在這種情況下單純辨證會有誤診的風(fēng)險，導(dǎo)致病情的耽誤，故須做到辨證與辨病的結(jié)合。（3）指導(dǎo)臨床用藥。朱老師常根據(jù)辨病的原則調(diào)整臨床用藥，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者病變部位在肺和腎臟，常用金蕎麥、魚腥草、壁虎、蜂房、干蟾皮、穿山龍、補骨脂、淫羊藿等；乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者多兼有肝郁不舒的表現(xiàn)，臨床多用玄參、生牡蠣、夏枯草、紫背天葵、僵蠶、綠萼梅之品；骨轉(zhuǎn)移疼痛劇烈者，加用制天南星、補骨脂、骨碎補等止痛效果好的藥物[7]。

3 扶正與祛邪并重是骨轉(zhuǎn)移的治療策略

朱老師認為發(fā)生惡性腫瘤后，機體處于正邪并存的狀態(tài)，正邪的消長影響到病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，在辨證論治過程中應(yīng)扶正與祛邪并重。 腫瘤早期應(yīng)當以祛邪為主，佐以扶正；中期則攻補兼施；晚期則以扶正為主，佐以祛邪[2，8]。 惡性腫瘤為“內(nèi)有有形之積”，故而出現(xiàn)局部腫物、出血、發(fā)熱等癥狀和體征，臨床當以清泄熱毒、滌痰散結(jié)、化瘀軟堅為治法，祛除有形實邪，控制和延緩腫瘤生長的進程；在攻邪的同時，根據(jù)患者陰陽氣血的偏虛，進行調(diào)補，改善機體的一般狀態(tài)，臨床以滋養(yǎng)陰血、溫補陽氣、補脾建中為具體治法。 扶正與祛邪二者相輔相成、協(xié)同而統(tǒng)一，扶正改善機體狀態(tài)，為攻伐癌邪提供條件；而祛邪即可抑制有形實邪，又可保護人體正氣。 此外，長期使用解毒清熱、攻積消癥之品，常導(dǎo)致脾胃大傷、脾腎陽虛，尤應(yīng)重視顧脾護胃補腎，需攻邪不傷正，時刻注意陰陽氣血之調(diào)和，正氣方能充足，達到祛邪外出、延長患者生存期的目的[6]。 基于扶正與祛邪的思想，朱老師提出扶正消癥的治法，擬定“扶正消癥方”（組方：仙鶴草、生黃芪、莪術(shù)、壁虎、僵蠶、龍葵、白花蛇舌草、白毛藤、半枝蓮、甘草）治療惡性腫瘤并取得良好療效，方中仙鶴草、生黃芪益氣固本以扶正，臨床劑量宜大，如朱老師常用仙鶴草達60～150 g，并煎湯代水再煎余藥，對神疲乏力、氣血虧虛的腫瘤患者有良效[9-10]。 而在骨轉(zhuǎn)移方面，朱老師緊抓“正虛”“邪實”兩端?！熬貌〖澳I”“久病多虛”，正虛則骨髓筋脈失去濡養(yǎng)，以腎精虧虛為根本；邪實則“在臟在骨者多陰毒”“久病必瘀”“久痛入絡(luò)”“頑疾必兼痰和瘀”，癌邪侵犯骨及骨髓，產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，留滯筋骨肌肉之間、膠著難去，脈絡(luò)瘀滯不通，發(fā)生以疼痛為主要表現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移。針對腎虛與痰瘀夾雜的病理狀態(tài)，朱老師認為需標本兼治，化痰、散結(jié)、溫陽、通絡(luò)四法合用，擬定“仙龍定痛飲”（組方：制天南星、補骨脂、骨碎補、淫羊藿、全蝎，地龍）治療32 例骨轉(zhuǎn)移疼痛患者，發(fā)現(xiàn)該方治療骨轉(zhuǎn)移疼痛療效顯著，能夠減少阿片類藥物的使用劑量及不良反應(yīng)的發(fā)生率，明顯改善患者生活質(zhì)量[11]。

4 骨轉(zhuǎn)移臨證用藥

4.1 善治骨轉(zhuǎn)移痛癥

朱老師擅長治療痹證、骨轉(zhuǎn)移等骨相關(guān)疾病，指出疼痛是骨相關(guān)疾病的主要癥狀之一，并將痛癥分型歸納為風(fēng)痛、寒痛、熱痛、濕痛、瘀痛、虛痛6種[2]。 這對臨床用藥具有指導(dǎo)意義，現(xiàn)闡述如下。

風(fēng)痛：“風(fēng)者善行數(shù)變”，故疼痛表現(xiàn)為游走狀、痛無定處。人體軀干、肢體的游走性疼痛，可為惡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移患者的首發(fā)癥狀，祛風(fēng)通絡(luò)以止痛是其正治。在臨床辨證過程中，輕者可用獨活或海風(fēng)藤，重者可選用蘄蛇。 《本草正義·卷之二》指出：“獨活為祛風(fēng)通絡(luò)之主藥……故為風(fēng)痹痿軟諸大證，必不可少之藥。 ”現(xiàn)代藥理亦證實獨活有鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜、催眠的功效[12]，用量在20～30 g 之間為佳，但陰虛血燥者慎用，或加當歸、生地黃等養(yǎng)陰生津之品；海風(fēng)藤善解游走性疼痛，用量在30～45 g 之間；蘄蛇“透骨搜風(fēng)，截驚定搐”，其藥性走竄，乃“截風(fēng)要藥”，不僅善于祛風(fēng)鎮(zhèn)痛，而且對拘攣、抽搐、麻木等癥狀具有緩解的作用，以散劑效佳，每日2次，每次2 g，如入煎劑需用10 g。

寒痛：因腎虛感寒邪，內(nèi)阻經(jīng)脈而致，腰背部疼痛、畏寒，受寒加劇，得溫稍舒。因“寒性凝滯”，其疼痛較劇烈，治宜溫經(jīng)散寒以止痛。 朱老師指出川烏、草烏、附子、細辛4 味乃辛溫大熱之品，善于溫經(jīng)散寒、宣通痹閉，而解寒凝。川烏、草烏、附子均含烏頭堿，有大毒，一般宜制用，每日15～30 g；生者應(yīng)減少劑量，并需先煎1 h 以減其毒。細辛可用至8～15 g，有醫(yī)家曾用60～120 g，未見毒副作用，這可能與地域、氣候、體質(zhì)等因素相關(guān)，但仍需慎重使用[13]。

濕痛：在骨轉(zhuǎn)移患者中，濕痛相對于其他性質(zhì)的疼痛較少見，表現(xiàn)為痛處有重著之感，肌膚麻木。 治療上當健脾化濕，酌情使用溫陽之品，濕去絡(luò)通則疼痛自已，生白術(shù)、蒼術(shù)、炒薏苡仁、制附子等藥物具有佳效；或用鉆地風(fēng)、千年健各30 g，通過祛風(fēng)滲濕、疏通經(jīng)脈之法止痛。

熱痛：多見于體質(zhì)壯實患者，因癌邪郁久而化熱，表現(xiàn)為局部腫痛、皮溫高，得涼稍舒，伴發(fā)熱、口干、苔黃、脈數(shù)等一派熱象，常用白虎加桂枝湯隨證加減，熱甚者加寒水石、黃芩和龍膽，痛甚者加延胡索、六軸子。六軸子尤善定痛，善于祛風(fēng)止痛、散瘀消腫，但有劇毒，臨床用藥宜謹慎，成人煎劑每日1.5～3 g；寒水石入腎走血，具有清熱降火、消腫的功效，可加速療效。 每當常規(guī)用藥收效欠佳時，加用羚羊角粉（0.6 g）可奏效，或用水牛角（30 g）代替。 用藥后局部紅腫熱痛仍不解者，可服用犀黃丸，并用芙黃散（生大黃、木芙蓉葉等分研細末）加入冷茶汁中調(diào)至糊狀外敷患處，或用透骨草外敷，消腫止痛的功效顯著。

瘀痛：骨轉(zhuǎn)移疼痛者多痛有定處，肢體功能障礙，纏綿不愈，多因癌邪瘀滯于骨，氣血膠結(jié)凝滯，即葉天士所云“絡(luò)瘀則痛”。朱老師指出骨轉(zhuǎn)移因瘀致痛時，常規(guī)用藥難以收到臨床療效，必須采用透骨搜絡(luò)、滌痰化瘀的藥物，始可搜剔深入經(jīng)隧骨骱之痰瘀，以蠲腫痛。以蜈蚣、全蝎、蜂房、僵蠶、天南星、白芥子為首選用藥，其中蟲類藥破血化瘀，解毒止痛，生天南星味苦、性辛溫、有毒，制用則毒減，能夠燥濕化痰、祛風(fēng)定驚、消腫散結(jié)，專走經(jīng)絡(luò)，善止骨痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》指其有“治筋痿拘緩”的功效。在劑量上，朱老師指出制天南星劑量增加至30 g 時才顯現(xiàn)出治療骨痛的作用，加量至50 g 左右時治療兼夾痰瘀的骨骼關(guān)節(jié)疼痛效果特別顯著[14]。

虛痛：骨轉(zhuǎn)移疼痛以虛證為主，兼夾痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為腰背部隱痛、酸軟、乏力、肢體痿軟等腎虛或氣血兩虛的癥候，或有畏寒、肢體不溫、或有五心煩熱、盜汗等癥狀，朱老師強調(diào)辨證當分清陰陽，陽虛則以補骨脂、骨碎補、淫羊藿、鹿角片、鹿角膠、龜甲膠等益腎壯督；陰虛則以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，輔以制天南星、地龍、全蝎化痰化瘀通絡(luò)。

4.2 善用蟲類藥治療骨轉(zhuǎn)移

朱老師作為蟲類藥學(xué)家，擅長利用蟲類藥治療各類疑難雜癥[15-16]，指出中藥的蟲類藥指血肉有情之品，并非只指昆蟲類藥物，蟲類藥在骨轉(zhuǎn)移的治療中具有較大的應(yīng)用價值。朱老師根據(jù)蟲類藥的功效分類整理如下：（1）攻堅破積：蟲類藥具有攻堅破積或軟堅散結(jié)的作用，如壁虎、全蝎、蜈蚣治療肺癌；（2）活血祛瘀：蟲類藥飛靈走竄，具有搜剔絡(luò)中瘀血的功效，如水蛭、土鱉蟲、鼠婦善于消瘀破結(jié)，活血而止痛。鼠婦，又名西瓜蟲，味咸，性涼，具有破瘀消癥、解毒止痛之功效，朱老師一般用30～40 g 治療腫瘤疼痛；（3）壯陽益腎：部分蟲類藥甘咸性溫或為血肉有情之品，能夠溫補腎陽、強健筋骨，在骨轉(zhuǎn)移治療中廣泛應(yīng)用，如蜂房、鹿茸、紫河車等。 《名醫(yī)別錄》指出蜂房能“治諸惡疽、附骨癰，根在臟腑”，味甘咸、性平，有溫肺補腎、祛風(fēng)止痛、攻毒消腫的功效，常治療肺癌、骨轉(zhuǎn)移、乳腺癌等，是朱老師常用蟲類藥之一[17]；（4）補益培本：諸虛之中，惟陰陽為甚，須用補益培本蟲類藥長期調(diào)養(yǎng)，如補益腎氣之蛤蚧、紫河車，滋補腎陰之龜甲；（5）搜風(fēng)解毒：爬行蟲類性善走竄，長于治風(fēng)，具有搜風(fēng)通絡(luò)、解毒止痛之功效，如烏梢蛇、全蝎治療風(fēng)痹；（6）利水通淋：如蟋蟀、螻蛄治療水腫；（7）化痰愈癡：如穿山甲、地龍破瘀化痰，治療老年性癡呆；（8）清熱解毒：如僵蠶、熊膽粉治療熱毒壅盛之證；（9）消癰散腫：如壁虎治療淋巴結(jié)核；（10）開竅慧腦：如麝香、牛黃等祛瘀化濁、開竅慧腦，治療癲癇等；（11）行氣和血：如烏龍丸中用九香蟲行氣和血止痛；（12）宣風(fēng)泄熱：如升降散中用僵蠶、蟬蛻治療溫?zé)岵?；?3）收斂生肌：如《普濟方》治一切諸瘡，屢用五倍子；（14）息風(fēng)定驚：如水牛角、犀角、牛黃等治療急慢驚風(fēng)、抽搐等。 在14 類功效中，具有攻堅破積、活血祛瘀、壯陽益腎、補益培本等功效的蟲類藥物常用于惡性腫瘤及骨轉(zhuǎn)移的治療。 部分藥物功效單一，但亦有多種功效同在的藥物，如朱老師認為全蝎、蜈蚣乃血肉有情之品，既可消堅破結(jié)、解毒化瘀，在攻伐的同時亦有提高機體免疫力、強壯身體的功效，能止草木之藥難以治療的頑痛，善治骨轉(zhuǎn)移之疼痛[18]。 在運用蟲類藥治療骨轉(zhuǎn)移的同時，朱老師常把蟲類藥與補益藥配伍應(yīng)用以抑其偏性，如攻堅破積類藥與黃芪、黨參補氣之品合用，壯陽益腎之品與補骨脂、淫羊藿等植物藥合用。此外，應(yīng)謹防患者對蟲類藥的過敏現(xiàn)象，朱老師指出首次應(yīng)用動物藥時藥性宜緩、藥味宜少、劑量宜小，可加用徐長卿或白鮮皮防過敏[19]。 朱老師擬定蛇蝎散（組方：全蝎、金錢白花蛇、六軸子、炙蜈蚣、鉤藤）治療癌性疼痛，具有鎮(zhèn)痛解痙、消瘀化癥的功效。

5 小結(jié)

綜上所述，朱老師詳細闡述了骨轉(zhuǎn)移的病因病機及治法方藥，認為骨轉(zhuǎn)移以腎虛為本，痰瘀為標，主張扶正與祛邪并舉、辨證與辨病結(jié)合，特別強調(diào)培補腎陽在慢性久病及骨轉(zhuǎn)移中的重要性，并對骨轉(zhuǎn)移痛癥用藥和蟲類藥用法進行系統(tǒng)歸納和總結(jié)，其遣方用藥的思想和經(jīng)驗?zāi)芎芎玫闹笇?dǎo)骨轉(zhuǎn)移的治療，值得臨床醫(yī)務(wù)工作者借鑒和學(xué)習(xí)。