彭 舟，伍大華*，謝 樂

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410006）

耳石癥又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈，是一種因頭位運(yùn)動(dòng)變化誘發(fā)的陣發(fā)性外周性眩暈，持續(xù)時(shí)間常不超過(guò)一分鐘[1]。其多發(fā)于50～60 歲女性，存在22.79%～28.89%的復(fù)發(fā)率，年齡越大發(fā)病率越高[2-3]。部分患者可伴嚴(yán)重的惡心嘔吐，或存在長(zhǎng)時(shí)間的漂浮感，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及正常工作，且隨年齡增長(zhǎng)患者跌仆、摔傷的風(fēng)險(xiǎn)隨之上升[4-6]。

伍大華教授為湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病研究中心主任，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，為湖南省第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，先后師從國(guó)醫(yī)大師劉祖貽及程丑夫、周慎等名中醫(yī)，從事臨床、科研、教學(xué)30 年。伍大華教授善取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)之長(zhǎng)，對(duì)于耳石癥性眩暈病，提出應(yīng)分階段治療，常運(yùn)用其自擬方平眩定暈湯并結(jié)合SRM-IV 前庭診療系統(tǒng)（SRM-IV 系統(tǒng)）治療此病，每有佳效。 筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨治的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 肝風(fēng)夾痰上犯為標(biāo)

在古代醫(yī)書尚未見耳石癥這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，伍大華教授將其歸于“眩暈病”范疇。 “眩暈”一病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”肝風(fēng)致眩之論。 《圣濟(jì)總錄·風(fēng)頭?！份d：“風(fēng)邪鼓于上，腦轉(zhuǎn)而目系急，使真氣不能上達(dá)，故虛則眩而心悶”，指出肝風(fēng)上襲頭目，邪擾清竅故致頭眩胸悶。漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，認(rèn)為痰飲阻滯清陽(yáng)導(dǎo)致眩暈，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，創(chuàng)澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸等溫陽(yáng)化飲之方劑治之[7]。 可見風(fēng)邪及痰邪是導(dǎo)致眩暈發(fā)作的重要病理因素，伍大華教授認(rèn)為在此病的急性期兩者常相兼致病，肝風(fēng)夾痰上犯，清竅失養(yǎng)，是眩暈發(fā)作的重要病機(jī)。 正如《醫(yī)碥·眩暈》中記載：“痰涎隨風(fēng)火上壅，濁陰干于清陽(yáng)也，故頭風(fēng)眩暈者多痰涎。 ”風(fēng)性主動(dòng)，故此病發(fā)時(shí)病者較多表現(xiàn)為頭目眩暈。 痰阻清陽(yáng)，濁陰不降，故常伴惡心嘔吐、胸悶等癥狀，體位改變病性加重是因風(fēng)痰之邪易于流動(dòng)之故。

1.2 腎元虛損為本

耳石癥的病位在耳，《丹溪摘玄·卷十八》云:“夫耳者，腎之聽候。腎者，精之所藏。腎氣實(shí)則精氣上通，聞五音而志矣”。 腎開竅于耳，腎是耳石癥的病根所在。 伍大華教授認(rèn)為，腎虛為眩暈之本其證有三：一則腎主骨生髓，如《醫(yī)經(jīng)精義·中卷》曰:“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也”。 伍大華教授認(rèn)為耳石為骨之余，由腎精生髓而化生，腎虛則失之充養(yǎng)固護(hù)，脫于耳竅發(fā)為眩暈；再者《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有言:“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦”。腎元虛損，不能生髓充腦，清竅失養(yǎng)，可直接導(dǎo)致眩暈發(fā)作；三則“腎主水”，龐安常在《醫(yī)貫·先天要論》中云：“有腎虛不能納氣歸原，原出而不納則積，積而不散則痰生焉”。 腎虛則水液代謝失司，水聚而為痰。 清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁·眩暈論治》中言:“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升。 高年腎液已衰，水不涵木，以至目昏耳鳴，震眩不定。”肝腎同源，腎虛則肝木失水之涵養(yǎng)而內(nèi)風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰上犯，清竅為風(fēng)痰所擾亦可發(fā)為眩暈[8]。

2 辨治思路

2.1 急性期首選復(fù)位治療

耳石癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前有半規(guī)管結(jié)石癥和嵴帽結(jié)石癥兩種學(xué)說(shuō)，這兩種學(xué)說(shuō)認(rèn)為其發(fā)病與耳石的掉落和不正常沉積有關(guān)[4]。 復(fù)位治療可通過(guò)外力使患者頭位定向的變化，讓脫落的耳石從半規(guī)管回到橢圓囊[9-10]。 但傳統(tǒng)的手法復(fù)位限于醫(yī)師的自身經(jīng)驗(yàn)，且部分患者無(wú)法耐受，SRM-IV 系統(tǒng)是最新結(jié)診療一體的設(shè)備，較傳統(tǒng)手法復(fù)位更易操作，且研究報(bào)道SRM-IV 系統(tǒng)具有顯著的臨床療效[4]。在發(fā)病的急性期，病情急變，治宜速驅(qū)病邪，眩暈復(fù)位治療較之更為便捷有效。故對(duì)于處于耳石癥發(fā)作期的患者，伍大華教授常推薦SRM-IV 系統(tǒng)的自動(dòng)復(fù)位治療，而對(duì)于復(fù)位后的殘余癥狀如頭暈昏沉或行走不穩(wěn)等，則予以中藥?kù)柟讨委煛?/p>

2.2 平眩定暈湯補(bǔ)腎化痰

經(jīng)復(fù)位治療后的部分患者陣發(fā)性的位置性頭眩明顯減輕，SRM-IV 系統(tǒng)檢查眼震陰性，但仍有持續(xù)性頭昏蒙不清、行走不穩(wěn)等主觀癥狀，部分則反復(fù)發(fā)作，需多次復(fù)位治療[11]。 伍大華教授認(rèn)為其病機(jī)以腎元虛損為主，兼有未盡的風(fēng)痰，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治宜補(bǔ)腎培元固骨為主。清代陳念祖在《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》云：“乙癸同源，治腎即所以治肝，治肝即所以熄風(fēng)，熄風(fēng)即所以降火，降火即所以治痰?！蹦I之陰陽(yáng)和調(diào)則精氣充盈，能收攝諸水，肝陰得腎精的濡養(yǎng)則虛風(fēng)得息，風(fēng)痰自然就祛除了，補(bǔ)腎培元為之關(guān)鍵[12]。 此外，國(guó)醫(yī)大師劉祖貽有“腦髓陽(yáng)生陰長(zhǎng)”理論，認(rèn)為腎中的陽(yáng)氣鼓蕩作用促進(jìn)清陽(yáng)充盈腦髓，在腎精生髓的過(guò)程中腎陽(yáng)的蒸騰十分關(guān)鍵[13]。故伍大華教授認(rèn)為此病用藥應(yīng)以平和為基，酌情使用溫腎藥物，以防全方過(guò)于陰柔，從而使陰陽(yáng)和調(diào)，達(dá)到平補(bǔ)腎元的功效。

平眩定暈湯是伍大華教授基于以上病機(jī)特點(diǎn)，據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)在《醫(yī)學(xué)心悟·眩暈》中的半夏白術(shù)天麻湯基礎(chǔ)上加入補(bǔ)腎培元固骨的藥物加減化裁而來(lái)，以奏平補(bǔ)腎元、息風(fēng)化痰之功。 方中骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂固骨生髓，微微生火，鼓腎氣，取“少火生氣”之義，陽(yáng)氣無(wú)陰則不化，《本草從新·卷三草部》言熟地有“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰，聰耳明目”之功，故用熟地黃、山茱萸、枸杞固腎精益元神，于陰中求陽(yáng)，使陰陽(yáng)生化不竭，上藥共用補(bǔ)腎中之陽(yáng)氣以化痰水，滋腎陰以清虛風(fēng)；法半夏、天麻平肝息風(fēng)化痰，茯苓、白術(shù)淡滲脾濕，使補(bǔ)而不滯，陳皮理氣化痰，使氣順痰消；再佐葛根、丹參活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；神曲、山楂固護(hù)胃氣，助運(yùn)藥食。 諸藥合用消補(bǔ)結(jié)合，固本為主，兼之治標(biāo)。 隨癥加減：胃脘不適者加海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；血壓高者加蒺藜、石決明平肝潛陽(yáng)；口苦者加黃連清心熱；夜寐差者加百合、夜交藤、酸棗仁除煩安神。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 用藥注意固護(hù)胃氣

《景岳全書·飲食門》云：“且凡欲治病，必須先藉胃氣以為行藥之主，若胃氣實(shí)者，攻之則去，而疾常易愈，此以胃氣強(qiáng)而藥力易行也?！痹诩膊≈委熯^(guò)程中，胃氣充實(shí)則藥食運(yùn)化正常，藥效才能更好的發(fā)揮，胃氣虛弱則藥食壅滯，反可致病情加重。 故治百病皆以固護(hù)胃氣為要，伍大華教授在治療時(shí)常配伍山楂、神曲或雞內(nèi)金等藥物以固護(hù)胃氣，助行藥力。

3.2 適當(dāng)配伍活血化瘀藥物

眩暈反復(fù)發(fā)作，病久生瘀。一方面因腎藏精，精氣是滋養(yǎng)臟腑以維持正常功能的重要物質(zhì)，腎虛則臟腑功能失調(diào)，氣血生化失源，因虛致瘀；另一方面腎為水臟，虛則不能納氣歸元，水液失于固攝，積聚成痰，痰與瘀血同類互生，痰濁阻滯血脈必導(dǎo)致瘀血內(nèi)生[14]。 故在治療久病患者時(shí)，伍大華教授常配伍丹參、葛根等活血通經(jīng)活絡(luò)之藥物[15]。

4 驗(yàn)案舉例

王某，女，51 歲，2019 年7 月17 日初診。主訴：眩暈反復(fù)發(fā)作2 月。 患者近2 月來(lái)眩暈反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，發(fā)作時(shí)感天旋地轉(zhuǎn)，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，經(jīng)眩暈變位試驗(yàn)診斷為耳石癥，予眩暈復(fù)位治療后頭暈仍反復(fù)發(fā)作。 既往有高血壓病病史，現(xiàn)服降壓藥治療。現(xiàn)患者頭目眩暈，體位改變時(shí)加重，伴惡心嘔吐，平素腰膝酸軟，納食一般，大便、小便正常，睡眠尚可。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。血壓138/85 mmHg。 查眩暈變位試驗(yàn)陽(yáng)性，提示眩暈發(fā)作期。中醫(yī)診斷：眩暈（腎虛風(fēng)痰上擾證），西醫(yī)診斷：耳石癥。 予以SRM-IV 系統(tǒng)復(fù)位治療。

2019 年7 月23 日二診：經(jīng)眩暈復(fù)位治療后患者訴位置性眩暈減輕，偶有胸悶、腳踩棉花、行走不穩(wěn)感，納食一般，胃脘不適，二便正常，睡眠尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)滑。 血壓140/85 mmHg。 治以補(bǔ)腎固骨，息風(fēng)化痰。予以平眩定暈湯加減：熟地黃10 g，枸杞10 g，骨碎補(bǔ)10 g，補(bǔ)骨脂10 g，法半夏10 g，天麻5 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，葛根30 g，丹參30 g，蒺藜15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子10 g，神曲10 g，雞內(nèi)金10 g。7 劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

2019 年7 月30 日三診：服上方后患者訴頭暈及行走不穩(wěn)感基本緩解，時(shí)有腦鳴，兩目干澀，納食可，大便正常，夜尿較多，睡眠一般，口苦，舌質(zhì)暗，苔薄，脈沉細(xì)。 血壓125/80 mmHg。 續(xù)予上方，去蒺藜、海螵蛸、瓦楞子，加密蒙花10 g，益智仁10 g，蔓荊子10 g。7 劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。后電話隨訪患者頭暈未再發(fā)作，余癥狀基本緩解，日測(cè)血壓穩(wěn)定。

按：本案患者女性，年過(guò)五十，處于更年期，眩暈變位試驗(yàn)陽(yáng)性是耳石癥的典型案例。其眩暈發(fā)作時(shí)覺物眩天搖，緣于風(fēng)痰上擾蒙蔽清陽(yáng)所致；胸悶惡心、苔膩脈滑是痰飲阻滯的表現(xiàn)。故急治其標(biāo)，先予以SRM-IV 系統(tǒng)眩暈復(fù)位治療。 經(jīng)復(fù)位治療后其標(biāo)雖緩，但其腎虛之本未復(fù)，加之有未盡的風(fēng)痰，故二診時(shí)仍有殘余頭暈及胸悶等癥狀。 陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》中云：“河間諸公，一于清火驅(qū)風(fēng)豁痰，猶未知風(fēng)火痰之所由作也。然欲榮其上，必灌其根，如正元散及六味丸、八味丸，皆峻補(bǔ)腎中水火之妙劑。”可見在下腎之精氣滿盈，才能養(yǎng)肝陰平息內(nèi)風(fēng)，運(yùn)化虛痰，平眩之本重在補(bǔ)腎培元。故二診予平眩定暈湯為主方，治以補(bǔ)腎培元、固骨生髓為主，兼以息風(fēng)化痰。如熟地黃、枸杞子補(bǔ)腎之陰，滋水涵木，使肝木得養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)得息；骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等溫腎助陽(yáng)之藥，推動(dòng)陽(yáng)氣宣發(fā)，以化虛痰，腎陽(yáng)蒸騰還可助腦髓充養(yǎng)。 此以補(bǔ)為通，腎元得補(bǔ)則風(fēng)痰之證自減。 并加入法半夏、天麻等藥使息風(fēng)化痰之力倍增。 三診患者頭目眩暈已大有好轉(zhuǎn)，胃脘不適好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)正常，故去蒺藜、海螵蛸、瓦楞子，腦鳴、腰酸膝軟、雙目干澀、夜尿多是腎虛的典型表現(xiàn)，故加入密蒙花、蔓荊子滋腎明目，益智仁溫腎固精縮尿。

5 小結(jié)

耳石癥性眩暈病病機(jī)復(fù)雜，其發(fā)作期和緩解期的病機(jī)不盡相同。 急性期風(fēng)痰之邪亢盛，單一的中藥治療尚不能速達(dá)病灶，SRM-IV 系統(tǒng)的復(fù)位治療雖是一種快速有效的治療手段，但對(duì)于殘余癥狀及反復(fù)發(fā)作的患者作用有限。《素問(wèn)·至真要大論》載：“病有盛衰，治有緩急?！币虼耍榇笕A教授提出辨治耳石癥當(dāng)先審查病情急緩、證候虛實(shí)，治療時(shí)應(yīng)有先后主次。 急性期耳石癥可首選SRM-IV 系統(tǒng)的復(fù)位治療，對(duì)于復(fù)位后殘余癥狀及反復(fù)發(fā)作的緩解期則治以補(bǔ)腎固骨為主，兼以息風(fēng)化痰，以平眩定暈湯為主方。在疾病的不同階段有不同側(cè)重，靈活加減，如此才可使臨床療效達(dá)到最佳。