張微微 賈長軍

(葫蘆島市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧 葫蘆島 125000)

掌指關(guān)節(jié)在手功能中發(fā)揮著非常重要的作用，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷嚴重降低患者手功能以及勞動力，因此，必須為患者實施有效的治療方式以加快其手功能恢復并改善其生活質(zhì)量。此次研究旨在探討2017年2月-2018年11月我院收治的第2掌指關(guān)節(jié)缺損患者應用游離趾間半關(guān)節(jié)移植修復治療臨床療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：在我院收治的第2掌指關(guān)節(jié)缺損患者中隨機抽取33例，排除重度出血性疾病患者、多器官功能障礙綜合征患者、無法配合完成本次研究的患者、嚴重凝血功能障礙患者；意識障礙患者。男性患者18例，女性患者15例，年齡21-76周歲，平均(45.8±5.9)歲，入選患者均在知情同意書上簽字且此次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。3例患者掌指關(guān)節(jié)近端采用不吻合血管趾間半關(guān)節(jié)移植修復法，13例患者掌指關(guān)節(jié)遠端缺損采用帶關(guān)節(jié)囊近節(jié)趾骨基底部移植修復方法，7例患者掌指關(guān)節(jié)遠端缺損采用帶伸肌腱與關(guān)節(jié)囊近節(jié)趾骨基底移植修復方法，10例患者掌指關(guān)節(jié)近端缺損患者采用帶關(guān)節(jié)囊、伸肌腱以及皮瓣的趾間半關(guān)節(jié)復合組織移植修復方法。

2 方法：應用背側(cè)解剖入路方式修復受損第2掌指關(guān)節(jié)，準確測量骨關(guān)節(jié)缺損部位、缺損長度以及所需神經(jīng)、血管和肌腱長度，應用持續(xù)硬膜外麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式。根據(jù)患者第2掌指關(guān)節(jié)缺失長度以及背側(cè)皮膚缺損面積在皮膚表面標記所需皮瓣面積以及關(guān)節(jié)長度，將骨離斷平面標記出后應用碘酒進行線條固定[1]。在患者第2趾背側(cè)切口近端部位將皮膚切開，使皮下靜脈得到充分暴露后，對無關(guān)屬支進行結(jié)扎并于跖側(cè)方對趾底固有動脈與神經(jīng)進行游離操作，防止近側(cè)趾間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)支受損，自皮瓣邊緣進行游離切取操作，根據(jù)肌腱缺損長度對肌腱進行高位切斷，防止肌腱與骨合作和皮膚分離，根據(jù)預先設(shè)計骨離斷面對所需骨質(zhì)長度進行離斷操作。為掌骨頭面損傷患者實施第2跖骨頭關(guān)節(jié)面移植治療，為近節(jié)指骨底關(guān)節(jié)面損傷患者實施第2趾近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面移植并使用克氏針取得固定效果[2]。進行帶血管關(guān)節(jié)移植時自皮下隧道將大隱靜脈和足背動脈轉(zhuǎn)移至鼻煙窩部位，分別于頭靜脈以及橈動脈進行斷端吻合操作。同時將手部切口與梭形皮瓣兩側(cè)皮膚進行縫合處理，然后將切口關(guān)閉。術(shù)后在C型臂X線機下透視下對移植關(guān)節(jié)側(cè)位、斜位以及正位X線片進行觀察，若位置理想則完成手術(shù)[3]。術(shù)后為帶血管關(guān)節(jié)移植患者實施抗炎、抗痙攣以及抗凝等治療。術(shù)后待患者移植關(guān)節(jié)成活后指導其進行正常手指關(guān)節(jié)主動活動以及移植關(guān)節(jié)被動屈伸活動，待患者病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動頻率以及活動量，術(shù)后3-4周即可指導患者進行移植關(guān)節(jié)主動屈伸活動并逐漸增加活動頻率和活動量，術(shù)后4-6周待患者骨折愈合后將克氏針取出并指導其進行系統(tǒng)康復鍛煉。術(shù)后3個月起定期指導患者進行X線片復查以掌握移植關(guān)節(jié)成活情況，同時評估患者供區(qū)愈合情況以及手功能恢復情況[4]。

3 結(jié)果：3例掌指關(guān)節(jié)近端采用不吻合血管趾間半關(guān)節(jié)移植修復患者中術(shù)后1例患者取得了理想的恢復效果，2例患者恢復效果較差，1例患者出現(xiàn)骨不連，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)面吸收；13例掌指關(guān)節(jié)遠端缺損采用帶關(guān)節(jié)囊近節(jié)趾骨基底部移植修復患者中10例恢復理想，3例恢復效果不佳，術(shù)后1例患者切口感染，經(jīng)對癥治療后病情得到控制；7例患者掌指關(guān)節(jié)遠端缺損采用帶伸肌腱與關(guān)節(jié)囊近節(jié)趾骨基底移植修復方法，5例患者恢復理想，2例患者恢復效果不佳；10例患者掌指關(guān)節(jié)近端缺損患者采用帶關(guān)節(jié)囊、伸肌腱以及皮瓣的趾間半關(guān)節(jié)復合組織移植修復方法，8例患者恢復效果較好，2例患者恢復不佳。

討 論

掌指關(guān)節(jié)強直畸形以及破壞在臨床上具有較高發(fā)生率，主要引發(fā)原因為感染、腫瘤、類風濕以及外傷等，第2掌指關(guān)節(jié)處于手指近端部位，嚴重影響手指功能正常行使，一旦關(guān)節(jié)受損必須立即采取修復措施，臨床修復方法主要包括以下方面：關(guān)節(jié)融合術(shù)，具有操作簡單、方便等特點，將受損韌帶以及關(guān)節(jié)面切除后應用內(nèi)固定將之固定于功能位即可，但是由于掌指關(guān)節(jié)具有較大的關(guān)節(jié)活動度，對手部功能正常行使會產(chǎn)生不良影響，融合關(guān)節(jié)會喪失活動功能[5]；關(guān)節(jié)成形術(shù)，新關(guān)節(jié)具有較大的活動度，但是關(guān)節(jié)經(jīng)修整后關(guān)節(jié)生理長度喪失，未對關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)進行修整，隨著時間推移，關(guān)節(jié)功能活動度明顯下降；軟骨、骨、關(guān)節(jié)移植術(shù)，不帶血運軟骨、骨以及關(guān)節(jié)移植由于缺乏淋巴管和血管，移植后僅能通過間質(zhì)滲入血漿進行營養(yǎng)供給，軟骨經(jīng)移植后與周圍軟組織形成纖維性連接，無法與其他骨骼或者軟骨有機愈合，容易出現(xiàn)變形現(xiàn)象，全部或者部分吸收后并最終被骨組織或者結(jié)締組織代替[6]；游離關(guān)節(jié)移植，能夠使掌指關(guān)節(jié)生理構(gòu)成得到恢復，有助于促進患者手部功能恢復，但是具有手術(shù)風險大等缺點；關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者近期關(guān)節(jié)活動度較好，但是后期會出現(xiàn)免疫排斥反應，容易導致關(guān)節(jié)出現(xiàn)吸收、塌陷以及變形等表現(xiàn)[7]。

第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)幅度明顯較跖趾關(guān)節(jié)大，而且趾間關(guān)節(jié)無過伸表現(xiàn)，在掌指關(guān)節(jié)重建中能夠發(fā)揮積極作用。足第2趾趾底固有動脈為主要關(guān)節(jié)血供來源，手部外傷遺留瘢痕組織具有較大的移植關(guān)節(jié)體積且瘢痕組織彈性不佳，為了提高成活率并保證血運良好，可應用附帶1塊梭形皮瓣的方法，將皮瓣轉(zhuǎn)移至手部后能夠使皮瓣對深部血管蒂產(chǎn)生的壓迫得到明顯減輕，同時還有助于臨床醫(yī)生觀察關(guān)節(jié)血液循環(huán)情況以及血管通暢性。在進行皮瓣切除施必須仔細分離關(guān)節(jié)以及肌腱以保證關(guān)節(jié)與皮瓣的連續(xù)性[8]。

綜上所述，第2掌指關(guān)節(jié)缺損患者應用游離趾間半關(guān)節(jié)移植修復治療能夠取得較為理想的治療效果，其中吻合血管帶關(guān)節(jié)囊半關(guān)節(jié)移植效果最為理想，而且對供足功能影響較小，不會出現(xiàn)嚴重的遠期并發(fā)癥，對于改善患者病情意義重大，有助于加快其手指功能恢復并可有效提升其生活品質(zhì)。