楊云飛 謝毅 焦成文

原發(fā)性肝癌是一種早期癥狀和體征不明顯、惡性程度高、進(jìn)展速度較快的惡性腫瘤[1]，而64排MDCT由于其極高的靈敏度及特異度，對(duì)原發(fā)性肝癌的早期篩檢具有重要的臨床價(jià)值[2]。其中碘對(duì)比劑濃度是對(duì)CT結(jié)果作出定性定量判斷的一個(gè)決定性因素，但也有研究報(bào)道[3-4]碘對(duì)比劑濃度除了可以影響CT結(jié)果本身的增強(qiáng)度外，還可對(duì)原發(fā)性肝癌血流灌注參數(shù)造成一定的影響，因此本研究將初步分析64排MDCT不同碘對(duì)比劑濃度對(duì)原發(fā)性肝癌血流灌注參數(shù)的影響，并探討其臨床意義，為原發(fā)性肝癌患者影像學(xué)結(jié)果診斷的進(jìn)一步精確化及碘對(duì)比劑使用的安全性評(píng)估提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究納入的研究對(duì)象均來(lái)自上海市海軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科及腫瘤科收治的原發(fā)性肝癌患者，病例收集時(shí)間自2017年2月至2018年3月。原發(fā)性肝癌通過(guò)結(jié)合其他的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室查體結(jié)果作出診斷的基礎(chǔ)上，通過(guò)病理學(xué)診斷進(jìn)行確證，具體如下：①組織結(jié)構(gòu)異型性：小細(xì)胞改變，肝組織周圍細(xì)胞密度明顯增大(2倍)，彌漫性脂肪變，無(wú)膽管伴行的新生動(dòng)脈數(shù)明顯增多，肝血竇出現(xiàn)毛細(xì)血管化明顯增強(qiáng)；②細(xì)胞異型性：小細(xì)胞改變，伴輕度核異型性，核質(zhì)比增大，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)。排除如下類型的患者：①繼發(fā)性肝癌、肝硬化、肝良性腫瘤、肝膿腫以及肝毗鄰器官(右腎、胰腺)處腫瘤患者；②由于自身病情不宜接受碘對(duì)比劑增強(qiáng)造影的患者。最終納入84例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。

二、研究方法

在征得患者及其家屬同意的前提下將所有入選患者隨機(jī)等額分配至不同碘對(duì)比劑(商品名：優(yōu)維顯//生產(chǎn)商：廣州拜耳醫(yī)藥有限公司)濃度組，共設(shè)置2個(gè)濃度組，A組為300 mg I/mL(1.90 mL/kg)，B組為380 mg I/mL(1.50 mL/kg)，以3 mL/s的推注速度注射100 mL，并在此基礎(chǔ)上行多排螺旋CT檢查，在對(duì)比劑注射后30 s左右行動(dòng)脈期掃描，60 s左右行靜脈期掃描，80 s左右行延遲期掃描。為控制測(cè)量偏倚，所有入選的患者采用同樣型號(hào)的多排螺旋CT儀(型號(hào)：GE 0Ctima660多排螺旋CT儀)進(jìn)行影像學(xué)結(jié)果采集。

肝癌血流參數(shù)包括：肝血流量(BF)、肝血容量(BV)、肝動(dòng)脈灌流指數(shù)(HAPI)、肝動(dòng)脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)、毛細(xì)血管表面通透性(PS)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)。另外由于后續(xù)研究分析需要，對(duì)所有入選患者采用不記名方式從該院病案統(tǒng)計(jì)科獲得患者的基本資料(包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、臨床資料、流行病學(xué)資料等)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(率、構(gòu)成比、相對(duì)比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位間距等)對(duì)患者基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法對(duì)各檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，依據(jù)計(jì)量資料是否服從正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較不同碘對(duì)比劑濃度對(duì)原發(fā)性肝癌血流灌注參數(shù)。無(wú)特殊說(shuō)明情況下顯著性水平α=0.05，所有P值表示雙側(cè)概率。

結(jié) 果

一、兩組患者肝實(shí)質(zhì)、主動(dòng)脈、門靜脈CT值比較

經(jīng)比較顯示，高碘對(duì)比劑濃度組(B組)的肝實(shí)質(zhì)門脈期CT值、主動(dòng)脈動(dòng)脈期CT值以及門靜脈門脈期CT值均顯著高于低碘對(duì)比劑濃度組(A組)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果參見(jiàn)表1。

二、兩組患者病灶檢出結(jié)果及三期檢出敏感性比較

經(jīng)比較顯示，高碘對(duì)比劑濃度組(B組)的動(dòng)脈期檢出敏感性顯著高于低碘對(duì)比劑濃度組(A組)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果參見(jiàn)表2。

三、兩組患者血流灌注各項(xiàng)參數(shù)比較

經(jīng)比較顯示，高碘對(duì)比劑濃度組(B組)的肝血流量(BF)、肝血容量(BV)、肝動(dòng)脈灌注量(HAP)均顯著低于低碘對(duì)比劑濃度組(A組)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果參見(jiàn)表3。

表1 兩組患者肝實(shí)質(zhì)、主動(dòng)脈、門靜脈CT值比較(n=84，Hu)

表2 兩組患者病灶檢出結(jié)果及三期檢出敏感性比較

表3 兩組患者血流灌注各項(xiàng)參數(shù)比較(N=84，Hu)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)高碘對(duì)比劑濃度組的BF值、BV值及HAP值均顯著低于低碘對(duì)比劑濃度組，這與國(guó)內(nèi)同類研究[5-7]得到的結(jié)論有一定的相似性。對(duì)于原發(fā)性肝癌患者而言，肝動(dòng)脈壓力值升高的主要機(jī)制除了腫瘤組織的壓迫外，還包括腫瘤組織擴(kuò)散造成的肝竇毛細(xì)血管壁不完整性進(jìn)一步加重，內(nèi)皮細(xì)胞之間有較大的間隙，血漿中大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等均可通過(guò)形成局部滲透壓的變化，此時(shí)若在行64排螺旋CT檢查時(shí)給予較高的碘對(duì)比劑濃度則可以一定程度上降低肝動(dòng)脈壓力值，繼而減少肝動(dòng)脈的供血，對(duì)癌癥促長(zhǎng)期和進(jìn)展期的逆轉(zhuǎn)可能有一定的意義。而肝血容量及肝動(dòng)脈灌注量同樣是間接反映肝動(dòng)脈與門靜脈壓力程度的指標(biāo)，但二者的影響因素各不相同。肝血容量不僅取決于肝臟自身的功能，還極大程度上取決于人體循環(huán)系統(tǒng)功能，當(dāng)個(gè)體出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)某部位器官衰竭時(shí)即使肝臟本身功能無(wú)任何異常也可導(dǎo)致肝血容量的異常；而肝動(dòng)脈灌注量指標(biāo)通常反映肝臟局部組織結(jié)構(gòu)是否存在功能異常，當(dāng)肝臟受到某些致病因素的損害且肝臟自身的代償能力超過(guò)其調(diào)節(jié)范圍的極限時(shí)，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞，若損害比較嚴(yán)重而且廣泛可引起明顯的物質(zhì)代謝障礙、膽汁的形成和排泄障礙、解毒功能降低等[8]。但基于本研究的結(jié)論，高濃度的碘對(duì)比劑是否存在對(duì)肝血容量及肝動(dòng)脈灌注量改變僅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)層面的關(guān)聯(lián)性，因果效應(yīng)尚未被確證。

此外，就MDCT本身的診斷價(jià)值而言，高濃度碘造影劑一方面可以提高多個(gè)掃描部位的信號(hào)強(qiáng)度，同時(shí)檢測(cè)結(jié)果的敏感性也較高，這也符合國(guó)內(nèi)大多數(shù)同類型研究[2,9-11]得到的結(jié)論。但碘造影劑的不良反應(yīng)及其影響因素往往決定了個(gè)體的碘造影劑最適濃度，造影劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐和蕁麻疹，且蕁麻疹的進(jìn)一步發(fā)展可引起低血壓、短暫的輕度繼發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)和輕度的支氣管痙攣等全身性反應(yīng)，還可導(dǎo)致造影劑腎病繼而造成腎衰竭。而在造影劑的毒理學(xué)研究中，劑量反應(yīng)及劑量效應(yīng)得到的量化曲線大多數(shù)是不符合常規(guī)的分布形式的，即劑量與毒效應(yīng)、毒反應(yīng)間目前尚無(wú)完全可循的規(guī)律，因此在臨床上的應(yīng)用安全性評(píng)估還應(yīng)基于對(duì)患者注射造影劑后的密切監(jiān)測(cè)，通過(guò)分析不良反應(yīng)發(fā)生的概率及誘因進(jìn)一步評(píng)估其安全性。