王彩紅 卓志強(qiáng) 黃冰清 唐文濤 謝新寶

Citrin缺陷病是由于SLC25A13基因突變而導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病。SLC25A13基因突變可導(dǎo)致其編碼的Citrin蛋白缺乏或功能缺陷，造成機(jī)體生化代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常[1-3]。Citrin缺陷病臨床表現(xiàn)多樣，依形成年齡分為3種表型，一是Citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥，二是成人起病的Ⅱ型瓜氨酸血癥，三是Citrin缺陷導(dǎo)致的生長(zhǎng)發(fā)育落后和血脂異常[4-7]。現(xiàn)對(duì)6例Citrin缺陷病患兒的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、基因突變情況進(jìn)行分析。

資料與方法

一、一般資料

2018年1月至2019年12月在廈門市兒童醫(yī)院確診、治療并隨訪的Citrin缺陷病患兒6例，其中男3例，女3例，例1～5患兒主要因黃疸消退延遲就診，伴生長(zhǎng)發(fā)育緩慢,出生體質(zhì)量為2.5～3.3 kg,初診年齡為1 m 7 d至4 m,平均就診年齡為81 d。例2及例4伴喂養(yǎng)困難，例3及例5伴納差。例6因發(fā)現(xiàn)總膽汁酸升高7年余就診，其嬰兒時(shí)期黃疸消退延遲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮母乳性黃疸并住院治療2次，約5～6個(gè)月時(shí)黃疸消退(具體用藥及檢查結(jié)果不詳)；既往晨起暈厥2次，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善檢查均示低血糖引起的暈厥，患兒平素?zé)o其他不適，喜食海鮮、蛋、肉等高蛋白和高脂肪食物，不喜歡米飯、面條及糖果等。本次就診年齡為7歲5個(gè)月，身高118 cm，體重21.5 kg。

二、方法

(一)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 檢測(cè)所有患兒肝功能、血糖、血乳酸、血脂、血氨等指標(biāo)，膽汁淤積患兒行甲胎蛋白、凝血4項(xiàng)、HBV標(biāo)志物、TORCH、血尿巨細(xì)胞病毒DNA檢測(cè)及腹部肝膽脾彩超等。

(二)血串聯(lián)質(zhì)譜分析 用干血濾紙片法收集患兒新鮮尿液5～10 mL于專用采尿?yàn)V紙上晾干進(jìn)行尿氣相色譜質(zhì)譜分析，以上標(biāo)本送福州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心分析。

(三)在獲得患兒父母知情同意后,抽取患兒及其父母外周靜脈血(EDTA抗凝)各2 mL用于提取DNA，以上標(biāo)本送北京邁基諾基因科技有限責(zé)任公司進(jìn)行全外顯子組捕獲和測(cè)序。

結(jié) 果

一、臨床生化檢查結(jié)果

見表1。例1～5患兒血總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高，AST升高明顯，AST>ALT，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高及總膽汁酸升高，均伴不同程度的貧血和低血糖，血乳酸升高，甲胎蛋白明顯升高；其中4例(例2、3、4、5)總蛋白降低，3例(例2、4、5)白蛋白降低，2例(例1、3)三酰甘油升高，3例(例1、2、5)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

二、SLC25A13基因突變情況

5例(例1、2、3、4、5)血串聯(lián)質(zhì)譜提示瓜氨酸升高或顯著升高，伴酪氨酸，精氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸升高。5例(例1、2、3、4、5)尿質(zhì)譜示4-羥基苯乳酸增高，伴有4-羥基苯丙酸、4-羥基苯乙酸升高；例6患兒總蛋白、白蛋白及血脂均在正常范圍，血質(zhì)譜提示亮氨酸及纈氨酸增高，尿質(zhì)譜提示3-羥基丁酸及3-羥基異丁酸增高。5例NICCD患兒行肝膽胰B超檢查，3例(例2、3、4)發(fā)現(xiàn)肝彌散性增大，2例(例1、5)發(fā)現(xiàn)有膽囊不充盈。6例患兒均行全外基因檢測(cè),分析發(fā)現(xiàn)5種SLC25A13基因致病突變，2例(例1、2)為c.852-855del/c.615+5G>A。例6全外顯子檢測(cè)到SLC25A13和SLC10A1[c.800C>T(p.S267F)純合突變)]基因突變，提示Citrin缺陷病和鈉?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)多肽(NTCP )缺陷病。6例患兒SLC25A13基因突變分析見表2。

三、治療及轉(zhuǎn)歸

例1～5患兒治療包括飲食指導(dǎo)(停用母乳，予無乳糖強(qiáng)化中鏈脂肪酸奶粉特殊配方奶喂養(yǎng)，并頻繁喂養(yǎng))，口服熊去氧膽酸，補(bǔ)充脂溶性維生素( 包括維生素 A、D、E、K) 等治療，1例(例5)輸注冷沉淀治療1次，治療1～2個(gè)月后黃疸消退、轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。例6給予飲食治療，提供他喜歡吃的而限制他不喜歡攝入的食物，現(xiàn)隨訪其身高、體重及生化指標(biāo)基本正常。

討 論

Citrin缺陷病1999年在日本首先報(bào)道，該病呈世界性的分布，認(rèn)為是一種泛種族疾病，但以東亞地區(qū)多見[1-5]。引起Citrin缺陷的SLC25A13基因突變攜帶率在日本為1/65,在我國(guó)攜帶率為1/63[8]。因此Citrin缺陷病在我國(guó)是相對(duì)比較常見的遺傳性疾病。

表1 6例Citrin缺陷病患兒的臨床資料

表2 6例Citrin缺陷病患兒血尿串聯(lián)質(zhì)譜及SLC25A13基因突變

Citrin缺陷病在新生兒或嬰兒時(shí)可表現(xiàn)為膽汁淤積癥，伴有肝腫大和肝臟脂肪變性以及由于代謝異常所引起的多種生化指標(biāo)異常，包括氨基酸血癥(瓜氨酸、酪氨酸、蘇氨酸、精氨酸和蛋氨酸升高)、脂肪肝、半乳糖血癥、低血糖、凝血功能紊亂和高AFP[9]。本研究中例1～5 TBil、DBil、GGT、TBA均明顯升高，DBil/TBil比值大于20% ，呈現(xiàn)出典型的新生兒膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)，患兒的AST均高于ALT，AFP均明顯升高。血串聯(lián)質(zhì)譜均示高瓜氨酸血癥，部分伴酪氨酸、精氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸升高。尿質(zhì)譜示4-羥基苯乳酸增高，伴有4-羥基苯丙酸、4-羥基苯乙酸升高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10,11]。因此臨床伴低血糖，高瓜氨酸血癥，AFP升高，轉(zhuǎn)氨酶以 AST升高為主、凝血功能異常的嬰兒膽汁淤積患兒，需警惕Citrin缺陷病。

文獻(xiàn)報(bào)道，NICCD患兒的治療包括予無乳糖富含中鏈脂肪酸配方奶喂養(yǎng)，熊去氧膽酸利膽，補(bǔ)充脂溶性維生素等，大部分患兒預(yù)后良好，僅少部分患兒可發(fā)展為肝硬化、肝衰竭、肝細(xì)胞癌，部分需肝移植治療，嚴(yán)重者可致死亡[12-15]。就診晚、感染、未接受無乳糖或富含中鏈甘油三酸酯的配方奶粉、血氨和酪氨酸水平升高、瓜氨酸水平降低及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽固醇減低、血小板計(jì)數(shù)降低均為死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素[16]。本研究中5例患兒應(yīng)用無乳糖強(qiáng)化中鏈脂肪酸奶粉喂養(yǎng)，熊去氧膽酸利膽，補(bǔ)充脂溶性維生素輸注白蛋白糾正低蛋白血癥等治療，治療1～2個(gè)月后黃疸消退、轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，隨訪5例患兒身高、體質(zhì)量均在正常范圍。

研究發(fā)現(xiàn)，NTCP基因SLC10A1缺陷在我國(guó)并不少見，嬰兒期可有暫時(shí)性膽汁淤積，兒童期表現(xiàn)高膽汁酸血癥[17]。本研究中例6嬰兒期可疑膽汁淤積，兒童期就診時(shí)血總膽汁酸高，有高脂、高蛋白飲食偏好，家系全外顯子檢測(cè)到支持SLC25A13缺陷病合并NTCP基因缺陷病。該例患兒也提示臨床醫(yī)師對(duì)于肝功能異常有高蛋白、高脂肪特殊飲食偏好的患兒應(yīng)警惕Citrin缺陷病可能。

我國(guó)SLC25A13基因4種高頻突變：c.851_854del、c.1638_1660dup、IVS6+5G>A和IVS16ins3kb，上述4種常見突變主要為南方人群，累計(jì)占所發(fā)現(xiàn)突變的85.32%[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)5種SLC25A13基因型，2例c.852-855del/c.615+5G>A(復(fù)合雜合)，1例c.852-855del TATG(p.M285PfsTer2)(純合)，1例c.852-855del/c.1660-166linsGA(復(fù)合雜合)，1例c.1638-1660dup23/c.615+5G>A(復(fù)合雜合)，1例c.852-855del/c.1048G>A(復(fù)合雜合)，高頻突變?nèi)詾閏.852-855del。有文獻(xiàn)報(bào)道，c.851 854del4/c.851 854del4南方頻率高，IVS16ins3kb /IVS11+1G>A 在北方的頻率高[8，11]。因本研究樣本量較少，分析Citrin缺陷病患兒基因型存在局限性，有待進(jìn)一步研究。

本組6例Citrin缺陷病患兒，大多表現(xiàn)為新生兒期的膽汁淤積，1例嬰兒期可疑膽汁淤積，兒童期有低血糖表現(xiàn)，血尿串聯(lián)質(zhì)譜有助于診斷，精準(zhǔn)診斷依賴基因檢測(cè)。早期精準(zhǔn)管理患兒，大部分患兒預(yù)后較好。