丁巧云 鐘艷丹 郭銀燕 俞海英 曹興國 彭姍姍
兒童急性肝衰竭( PALF pediatric acute liver failure)病因復雜,進展迅速,病情危重,預后差,可危及生命,常常需進行緊急的肝臟移植,甚至可導致死亡,且有部分原因仍尚未明確。本文報道了4例兒童因感染甲肝而致的急性肝衰竭,予以積極綜合內(nèi)科治療,但預后因患兒的病情、疾病進展速度、干預措施等因素而不同。
2018年2月—2018年7月在南京市第二醫(yī)院青少年肝病中心治療的4例兒童急性肝衰竭(pediatric acute liver failure PALF)患者,男1例,女3例,年齡1.5歲~7歲?;颊呒赘慰贵w均陽性,排除乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染,排除自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、藥物性肝損傷等疾病。
1)年齡小于18周歲,無肝臟疾病的基礎, 8周內(nèi)疾病進展迅速,出現(xiàn)肝功能嚴重異常;2)凝血功能障礙:無肝性腦病時,PT>20 s或INR>2.0,且注射維生素K1無法糾正;或合并肝性腦病,凝血障礙(PT>15 s或INR>1.5)。
每日予還原性谷胱甘肽護肝,復方甘草酸苷抗炎降酶,存在黃疸者,同時予丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃治療,對于合并肝性腦病患者,給予門冬氨酸鳥氨酸糾正肝性腦病治療。
4例PALF患兒均起病急驟,進展迅速,1例患者病程中有發(fā)熱。3例患者有黃疸進行性升高,尿色明顯加深,另1例患者雖無黃疸,但合并肝性腦病,共有2例患者合并肝性腦病。
血常規(guī):4例PALF患兒均有不同程度的貧血,Hb下降至86~110 g/L,2例患兒輕微白細胞(WBC)升高(10.02~10.38)×109/L,中性粒細胞百分比(NE%)正常,病例2患兒PLT升高至473×109/L;肝功能:4例患兒ALT、AST均升高,ALT升高至97~482.9 U/L,平均值為344.5 U/L,AST升高至76.9~487.5 U/L,平均值為239.8 U/L;AST與ALT的比值為0.36~1.4,平均為0.76;除病例2患兒外,余3例患兒TBiL不同程度的升高,波動在172.7~359.2 μmol/L,DBil所占比例為58.1%~70.9%,且這3例患兒白蛋白(Alb)輕度下降,下降至30.4~34.9 g/L;所有患兒堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)均輕度升高。凝血:所有患兒凝血功能均異常,PT為15.3~28.3 s,國際標準化比值(INR)為1.31~2.42。病例4患兒甲胎蛋白(AFP)為37260.6 ng/mL,肝臟CT平掃+增強未見惡性腫瘤存在。所有患兒均無腎功能損害,肌酐、尿素均正常。
兒童急性肝衰竭[1-2]( PALF pediatric acute liver failure)指的是,年齡小于18周歲,無肝臟基礎疾病,8周內(nèi)疾病進展迅速,出現(xiàn)肝功能嚴重異常,無肝性腦病時,PT> 20 s 或INR>2.0,且注射維生素K1無法糾正;或合并肝性腦病的存在,凝血障礙(PT>15 s或INR>1.5)。PALF雖較少見,但急性肝衰竭對兒童來說進展迅速,預后極差,可危及生命,常常需進行緊急的肝臟移植,甚至可導致死亡。兒童急性肝衰竭的病因與成人急性肝衰竭比較起來,病因更加的復雜多樣,大體上可以分為以下六類[3]:代謝、感染、藥物或毒物、自身免疫、血管、腫瘤,與患兒的年齡、環(huán)境因素、遺傳因素及國情等有密切關系,且有研究報道[4]尚有很多PALF患兒仍無法明確其病因。
本篇病例報道中,4例患者均為甲肝感染的患兒,年齡在1.5歲~7歲之間,病程短,病情急,起病迅速,肝功能膽紅素進行性的上升,伴有不同程度的凝血功能障礙,有或無肝性腦病的臨床表現(xiàn),符合兒童急性肝衰竭(PALF)的臨床診斷,其中:病例2的患兒肝功能以轉氨酶升高為主、膽紅素正常,但患兒凝血功能差,入院后迅速出現(xiàn)肝性腦病,疾病進展迅速;病例4患兒凝血功能輕度異常,因患兒入我院前已經(jīng)經(jīng)過積極的護肝、降酶、退黃、人工肝等對癥支持治療,肝功能及凝血功能較發(fā)病時已明顯恢復,因此均符合兒童PALF的臨床診斷。4例患兒起病時均有不同程度的乏力以及納差、厭食等消化道癥狀,3例患兒以高膽紅素為主要的臨床特征,有不同程度的凝血功能障礙,另病例2患兒入院時雖無明顯黃疸,但已經(jīng)存在明顯的凝血功能障礙,疾病進展過程中,病例1患兒出現(xiàn)了肝性腦病以及血液不凝的情況,病例2患兒也出現(xiàn)肝性腦病的表現(xiàn)如煩躁、嗜睡,病情進展迅速。所有患兒治療上均在密切監(jiān)護的基礎上,予積極的內(nèi)科綜合治療如護肝、降酶、退黃等治療,病例4患兒經(jīng)內(nèi)科綜合治療及間斷的人工肝支持治療,病情好轉出院,余3例患者病情進展迅速,家屬表示放棄或要求至外院進一步的積極治療。
表1 4例PALF患兒的實驗室指標
本文報道的4例PALF患兒,病因均為甲型病毒性肝炎的感染所致嚴重的肝臟功能衰竭,伴有不同程度的凝血功能障礙,疾病發(fā)展過程中,有患兒出現(xiàn)肝性腦病,起病迅速,疾病進展快,病情危重。甲型病毒性肝炎一般在成人顯性感染比較多見,在兒童或老人感染后多為無臨床癥狀的隱性感染,且甲肝疫苗是我國規(guī)定的嬰幼兒免疫規(guī)劃疫苗,隨著甲肝疫苗接種的加強,甲肝所致的PALF應該逐漸減少,雖目前甲肝所致肝損傷或肝衰竭在臨床上也可見到,但近期于我地區(qū)接收的這4例甲肝患兒卻均發(fā)生了嚴重的肝臟功能衰竭,也許存在新的甲型肝炎病毒的變異的可能,遺憾的是,我們未留取這4例患兒的樣本進行進一步的研究。
兒童期急性肝衰竭病因復雜多樣,有很多患兒甚至無法明確病因,無特異的臨床表現(xiàn),病情重、進展迅速、并發(fā)癥嚴重、病死率高,應做到盡快及盡可能的明確患兒病因,及時、準確的做出臨床診斷,采取積極有效的綜合治療,盡力降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。