丁巧云 鐘艷丹 郭銀燕 俞海英 曹興國 彭姍姍

兒童急性肝衰竭( PALF pediatric acute liver failure)病因復雜，進展迅速，病情危重，預后差，可危及生命，常常需進行緊急的肝臟移植，甚至可導致死亡，且有部分原因仍尚未明確。本文報道了4例兒童因感染甲肝而致的急性肝衰竭，予以積極綜合內(nèi)科治療，但預后因患兒的病情、疾病進展速度、干預措施等因素而不同。

資料與方法

一、 一般資料

2018年2月—2018年7月在南京市第二醫(yī)院青少年肝病中心治療的4例兒童急性肝衰竭(pediatric acute liver failure PALF)患者，男1例，女3例，年齡1.5歲～7歲?；颊呒赘慰贵w均陽性，排除乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染，排除自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、藥物性肝損傷等疾病。

二、 診斷標準

1)年齡小于18周歲，無肝臟疾病的基礎， 8周內(nèi)疾病進展迅速，出現(xiàn)肝功能嚴重異常；2)凝血功能障礙：無肝性腦病時，PT>20 s或INR>2.0，且注射維生素K1無法糾正；或合并肝性腦病，凝血障礙(PT>15 s或INR>1.5)。

三、 治療方法

每日予還原性谷胱甘肽護肝，復方甘草酸苷抗炎降酶，存在黃疸者，同時予丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃治療，對于合并肝性腦病患者，給予門冬氨酸鳥氨酸糾正肝性腦病治療。

結 果

一、 臨床特征及治療轉歸

4例PALF患兒均起病急驟，進展迅速，1例患者病程中有發(fā)熱。3例患者有黃疸進行性升高，尿色明顯加深，另1例患者雖無黃疸，但合并肝性腦病，共有2例患者合并肝性腦病。

二、 生化指標(見表1)

血常規(guī)：4例PALF患兒均有不同程度的貧血，Hb下降至86～110 g/L，2例患兒輕微白細胞(WBC)升高(10.02～10.38)×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)正常，病例2患兒PLT升高至473×109/L；肝功能：4例患兒ALT、AST均升高，ALT升高至97～482.9 U/L，平均值為344.5 U/L，AST升高至76.9～487.5 U/L，平均值為239.8 U/L；AST與ALT的比值為0.36～1.4，平均為0.76；除病例2患兒外，余3例患兒TBiL不同程度的升高，波動在172.7～359.2 μmol/L，DBil所占比例為58.1%～70.9%，且這3例患兒白蛋白(Alb)輕度下降，下降至30.4～34.9 g/L；所有患兒堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)均輕度升高。凝血：所有患兒凝血功能均異常，PT為15.3～28.3 s，國際標準化比值(INR)為1.31～2.42。病例4患兒甲胎蛋白(AFP)為37260.6 ng/mL，肝臟CT平掃+增強未見惡性腫瘤存在。所有患兒均無腎功能損害，肌酐、尿素均正常。

討 論

兒童急性肝衰竭[1-2]( PALF pediatric acute liver failure)指的是，年齡小于18周歲，無肝臟基礎疾病，8周內(nèi)疾病進展迅速，出現(xiàn)肝功能嚴重異常，無肝性腦病時，PT> 20 s 或INR>2.0，且注射維生素K1無法糾正；或合并肝性腦病的存在，凝血障礙(PT>15 s或INR>1.5)。PALF雖較少見，但急性肝衰竭對兒童來說進展迅速，預后極差，可危及生命，常常需進行緊急的肝臟移植，甚至可導致死亡。兒童急性肝衰竭的病因與成人急性肝衰竭比較起來，病因更加的復雜多樣，大體上可以分為以下六類[3]：代謝、感染、藥物或毒物、自身免疫、血管、腫瘤，與患兒的年齡、環(huán)境因素、遺傳因素及國情等有密切關系，且有研究報道[4]尚有很多PALF患兒仍無法明確其病因。

本篇病例報道中，4例患者均為甲肝感染的患兒，年齡在1.5歲～7歲之間，病程短，病情急，起病迅速，肝功能膽紅素進行性的上升，伴有不同程度的凝血功能障礙，有或無肝性腦病的臨床表現(xiàn)，符合兒童急性肝衰竭(PALF)的臨床診斷，其中：病例2的患兒肝功能以轉氨酶升高為主、膽紅素正常，但患兒凝血功能差，入院后迅速出現(xiàn)肝性腦病，疾病進展迅速；病例4患兒凝血功能輕度異常，因患兒入我院前已經(jīng)經(jīng)過積極的護肝、降酶、退黃、人工肝等對癥支持治療，肝功能及凝血功能較發(fā)病時已明顯恢復，因此均符合兒童PALF的臨床診斷。4例患兒起病時均有不同程度的乏力以及納差、厭食等消化道癥狀，3例患兒以高膽紅素為主要的臨床特征，有不同程度的凝血功能障礙，另病例2患兒入院時雖無明顯黃疸，但已經(jīng)存在明顯的凝血功能障礙，疾病進展過程中，病例1患兒出現(xiàn)了肝性腦病以及血液不凝的情況，病例2患兒也出現(xiàn)肝性腦病的表現(xiàn)如煩躁、嗜睡，病情進展迅速。所有患兒治療上均在密切監(jiān)護的基礎上，予積極的內(nèi)科綜合治療如護肝、降酶、退黃等治療，病例4患兒經(jīng)內(nèi)科綜合治療及間斷的人工肝支持治療，病情好轉出院，余3例患者病情進展迅速，家屬表示放棄或要求至外院進一步的積極治療。

表1 4例PALF患兒的實驗室指標

本文報道的4例PALF患兒，病因均為甲型病毒性肝炎的感染所致嚴重的肝臟功能衰竭，伴有不同程度的凝血功能障礙，疾病發(fā)展過程中，有患兒出現(xiàn)肝性腦病，起病迅速，疾病進展快，病情危重。甲型病毒性肝炎一般在成人顯性感染比較多見，在兒童或老人感染后多為無臨床癥狀的隱性感染，且甲肝疫苗是我國規(guī)定的嬰幼兒免疫規(guī)劃疫苗，隨著甲肝疫苗接種的加強，甲肝所致的PALF應該逐漸減少，雖目前甲肝所致肝損傷或肝衰竭在臨床上也可見到，但近期于我地區(qū)接收的這4例甲肝患兒卻均發(fā)生了嚴重的肝臟功能衰竭，也許存在新的甲型肝炎病毒的變異的可能，遺憾的是，我們未留取這4例患兒的樣本進行進一步的研究。

兒童期急性肝衰竭病因復雜多樣，有很多患兒甚至無法明確病因，無特異的臨床表現(xiàn)，病情重、進展迅速、并發(fā)癥嚴重、病死率高，應做到盡快及盡可能的明確患兒病因，及時、準確的做出臨床診斷，采取積極有效的綜合治療，盡力降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。