李 峰，李文升，張 強(qiáng)，李瑞龍

(賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科，廣西 賀州 542899)

腰椎融合手術(shù)是椎間盤源性腰背痛、腰椎滑脫、節(jié)段不穩(wěn)、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷及腰椎二次手術(shù)等疾病的主要治療方法，它以相鄰節(jié)段融合成一體為治療的首要目標(biāo)。從1990～2001年，行腰椎融合手術(shù)的患者數(shù)量增加了220%[1-3]。慢性貧血是腰椎融合圍手術(shù)期患者中常見的并發(fā)癥，長期慢性貧血造成患者的身心疲憊及生活質(zhì)量下降，需要及時糾正貧血。輸血是圍手術(shù)期糾正貧血最快、最有效的治療方法，但臨床工作中，常常面臨血源緊張及輸血的各種風(fēng)險[4]。促紅細(xì)胞生成素(EPO)是由腎皮質(zhì)腎小管周圍間質(zhì)細(xì)胞和肝臟分泌的一種激素樣物質(zhì)，能夠促進(jìn)未分化的干細(xì)胞分化成紅系干細(xì)胞及對其進(jìn)一步成熟為成紅血細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞，還對血紅蛋白的合成以及注入周圍血管等均有促進(jìn)作用；重組人促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)是作用類似于人體EPO，最早用于臨床的重組基因工程藥物之一[5]。

有關(guān)rhEPO能否改善腰椎融合患者圍手術(shù)期貧血狀況的報道較少。本研究選取2016年1月～2018年6月我科收治的腰椎融合圍手術(shù)期貧血患者70例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：按照嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，收集我院2016年1月～2018年6月共有70例患有貧血的患者在我院脊柱骨科行腰椎融合術(shù)，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對照組35例，男17例，女18例，平均年齡(71.49±7.11)歲，體重指數(shù)(23.56±3.12)kg/m2，術(shù)前血紅蛋白(Hb)(88.35±7.42)g/L，紅細(xì)胞(RBC)計數(shù)(3.49±1.27)×1012/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)(26.53±3.48)%；觀察組35例，男19例，女16例，平均年齡(72.83±7.56)歲，體重指數(shù)(22.97±3.08)kg/m2，術(shù)前Hb(87.59±9.36)g/L，RBC計數(shù)(3.54±1.18)×1012/L，HCT(27.39±3.68)%。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前紅細(xì)胞計數(shù)、Hb、HCT水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②患有腰椎退變性疾病，如腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)等，具有腰椎融合術(shù)治療指征；③術(shù)前Hb為80～110 g/L；④無合并身體其他系統(tǒng)疾病；⑤同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板異常、凝血功能障礙；骨髓造血功能異常引起的貧血，原因不明性貧血或地中海貧血患者(請血液科會診)；②對RhEPO及蔗糖鐵過敏；③失訪患者。

1.4方法

1.4.1治療及療效評定方法：所有患者均采用TILF術(shù)式行腰椎融合，且手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)中所用融合器及腰椎內(nèi)固定系統(tǒng)為Bonecage+腰椎后路釘棒系統(tǒng)(由天津市威曼生物材料有限公司生產(chǎn) )。對照組采用口服鐵劑治療及有效的飲食指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)前1～3 d應(yīng)用rhEPO，皮下注射1萬IU/，1次/d，僅在應(yīng)用rhEPO的第1天靜脈補(bǔ)充蔗糖鐵100 mg。應(yīng)用rhEPO或鐵劑時，若遇不良反應(yīng)立即停藥并處理，不良反應(yīng)嚴(yán)重時應(yīng)請相關(guān)科室會診。 分別于用藥前、后記錄兩組患者的HCT、Hb、RBC計數(shù)的變化情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者Hb、HCT、RBC情況：用藥后第4天復(fù)查血常規(guī)，觀察組患者的Hb、HCT、RBC情況均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周計算腰椎JOA評分,觀察組患者的JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：用藥過程中未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)；對照組發(fā)生3例術(shù)口淺表組織感染；兩組患者住院期間均未輸血。

表1 兩組患者Hb、HCT、RBC情況

3 討論

3.1貧血的原因：在中國，隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動我國廣大人民生活水平的不斷提高，行腰椎融合手術(shù)的患者有不斷增加的趨勢；但是腰椎融合手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后亦存在大量隱性失血。因此，老年患者腰椎融合術(shù)后貧血的發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后康復(fù)。第三屆國際健康與營養(yǎng)學(xué)會(NHANES Ⅲ)調(diào)查顯示老年貧血主要有3種原因[6]：①缺乏營養(yǎng)性貧血(約占34%)：屬于造血原料缺乏所致，以缺鐵性貧血(IDA)最為常見，葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的貧血較少見；②慢性疾病性貧血(約占32%)：指一些慢性疾病導(dǎo)致的以鐵代謝紊亂為特征的貧血。常見于慢性炎性反應(yīng)、腫瘤等慢性疾病引起的貧血；③原因不明性貧血(約占34%)：涉及多種復(fù)雜病因及致病機(jī)制的共病狀態(tài)。

手術(shù)導(dǎo)致貧血的機(jī)制為[7]：①失血：腰椎融合術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，老年患者?；加懈哐獕?、血管硬化等心血管疾病，術(shù)中斷裂血管不能正常收縮，血小板凝集性差，術(shù)后更易隱性出血，造成術(shù)后貧血；特別是術(shù)前貧血患者，術(shù)后極易發(fā)生貧血加重；②老年患者造血機(jī)能減退：中老年患者身體各器官功能均有不同程度的減退，尤其是腎臟合成、分泌EPO不足，骨髓造血能力減退，手術(shù)更使機(jī)體的修復(fù)能力受到影響，造成RBC、Hb的再生減慢；③其他原因：術(shù)后活血化瘀預(yù)防血栓、抗感染等多種藥物使用干擾造血等。

3.2糾正貧血對于手術(shù)的影響：貧血不僅是一種異常的試驗室指標(biāo)，更應(yīng)該作為一種嚴(yán)重且可治療的臨床病征。對于手術(shù)患者，貧血是較為常見，且與增加術(shù)后患者死亡率獨立相關(guān)。Carson等研究表明，圍手術(shù)期患者Hb在71～80 g/L時，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，但死亡風(fēng)險不高；當(dāng)Hb≤80 g/L，每降低10 g/L，死亡危險性則提高2.5倍[8]。Myers等研究表明，術(shù)前存在貧血的腰椎融合術(shù)患者的術(shù)后感染率與輸血率更高，術(shù)后住院時間更長[9]。Wu等在一項大樣本回顧性研究中表明，患者術(shù)前HCT≤39%與術(shù)后30 d死亡率提高有關(guān)[10]。總之，早期識別和糾正術(shù)前貧血有助于減少甚至避免術(shù)后輸血發(fā)生率。

3.3糾正貧血對術(shù)后結(jié)果影響：持續(xù)貧血不及時糾正會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，導(dǎo)致人體多器官出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并且增加手術(shù)感染風(fēng)險、延緩術(shù)后康復(fù)、延長住院時間、增加致殘率及死亡風(fēng)險。有文獻(xiàn)報道，貧血可以降低消化系統(tǒng)功能，引起人機(jī)體攝入營養(yǎng)不足，從而加重貧血，形成惡性循環(huán)；貧血會引起人體免疫力降低，其機(jī)制可能為RBC的減少會減弱人體在防御致病菌入侵過程中發(fā)揮調(diào)理素的作用，從而降低機(jī)體的非特異免疫功能[11]。

減少術(shù)后感染率：Rasouli等認(rèn)為，患者術(shù)前Hb≤100 g/L，圍手術(shù)期感染率明顯增加(約4.23%)，術(shù)前Hb為110～130 g/L，術(shù)后感染率明顯降低(約0.84%)[12]。本研究中，所納入患者術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后規(guī)范使用抗生素，結(jié)果僅對照組發(fā)生3例術(shù)口淺表組織感染，考慮與患者術(shù)后貧血有關(guān)。

縮短住院時間：圍術(shù)期貧血狀態(tài)導(dǎo)致患者的住院時間延長。研究顯示貧血程度與腰椎融合術(shù)后住院的時間呈正相關(guān)，當(dāng)血紅蛋白低于8 g/dl時，患者住院時間明顯延長。Jans等研究發(fā)現(xiàn)Hb調(diào)整到高于14 g/dl的患者住院時間較低于該水平的患者明顯縮短[13]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)前Hb水平大于12 g/dl，能夠減少術(shù)后輸血率并縮短住院時間[14]。

降低術(shù)后死亡率：研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重貧血均顯著增加術(shù)后死亡率[15]。本研究中未發(fā)生死亡病例。

改善術(shù)后活動和功能恢復(fù)：腰椎融合手術(shù)后較高水平的Hb有助于患者的術(shù)后康復(fù)[16]，貧血是影響術(shù)后功能活動和正常行走的獨立危險因素[17]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后貧血程度與患者生活質(zhì)量(QOL)呈正相關(guān)：出院時的貧血程度與術(shù)后2個月時的QOL評分存在正相關(guān)[18]。兩組腰椎融合術(shù)后1周研究JOA評分,觀察組明顯優(yōu)于對照組，研究結(jié)果說明：術(shù)后給予RhEPO(1萬IU)皮下注射，可以使患者術(shù)后獲得較好的腰椎活動功能，疼痛癥狀緩解明顯，功能鍛煉較好，提高臨床療效，改善患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。

3.4貧血的治療：對于圍手術(shù)期貧血患者，一經(jīng)診斷就應(yīng)盡早積極治療，阻止貧血程度加重。

貧血程度對于圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率至關(guān)重要。對于需要盡快糾正貧血的患者，輸血是達(dá)到這一目的的最常用方法[19],也是最快、最有效的方法之一，但我國長期面臨血源缺乏、用血緊張的困窘局面，因此異體輸血僅用以應(yīng)對危重癥患者的搶救；現(xiàn)在臨床上廣大醫(yī)生越來越認(rèn)同：擇期手術(shù)的患者使用rhEPO進(jìn)行圍手術(shù)期RBC動員。減少異體輸血，不僅能緩解用血緊張的困窘局面，而且能控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病[20]。因此，在保證糾正圍手術(shù)期貧血的有效前提下，如何減少異體輸血，充分調(diào)動患者自身的造血機(jī)能，是臨床不斷探討的問題。

EPO是人體自身的一種糖蛋白和細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)RBC生成的作用，在成人主要由腎臟產(chǎn)生，且組織缺氧是誘導(dǎo)其產(chǎn)生的關(guān)鍵因素。rhEPO具有與EPO相似的生物學(xué)作用，目前在臨床上rhEPO被廣泛用于治療許多疾病，如慢性腎功能不全、腎性貧血、癌癥、手術(shù)后治療等。許多不同類型的脊髓損傷的動物試驗?zāi)Ｐ鸵炎C實rhEPO可以通過多種途徑發(fā)揮保護(hù)急性胸脊髓損傷的作用：具有抑制脊髓損傷區(qū)域的炎性反應(yīng)、降低神經(jīng)細(xì)胞凋亡、改善損傷區(qū)域的微循環(huán)及增加損傷區(qū)域的血液供應(yīng)、降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、改善試驗動物的運動功能。

總之，rhEPO對糾正腰椎融合圍手術(shù)期貧血有充分動員自身RBC的作用，可加快糾正貧血，減少異體輸血，既符合輸血管理理念要求，又降低輸血相關(guān)風(fēng)險。應(yīng)用rhEPO治療期間因造血活躍，導(dǎo)致Hb合成原料包括鐵等需求量增加，需要同時聯(lián)合應(yīng)用鐵劑，避免發(fā)生正細(xì)胞低色素貧血。在本研究中，納入的患者數(shù)量較少，在接下來的研究中，我們將進(jìn)一步納入更多的患者來驗證上述的結(jié)論。