莊海濱，李巧云，劉金花，施志波，堯 云，金明亮

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000)

我國老齡化越來越嚴(yán)重，因骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折發(fā)生率逐年增加，在老年人群中因質(zhì)疏松發(fā)生椎體壓縮性骨折的概率為32%，其中約有1/3患者出現(xiàn)慢性疼痛[1-2]。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)在治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折取得了不錯(cuò)的效果[3]，因PVP能早期緩解疼痛、較好的恢復(fù)壓縮椎體的高度以及早期負(fù)重活動(dòng)且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的首選方法[4-6]。目前監(jiān)護(hù)性麻醉越來越廣泛的應(yīng)用于PVP,但由于老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病及心肺功能不全，而且手術(shù)采用俯臥位，對(duì)患者呼吸功能進(jìn)一步影響。所以選擇對(duì)患者有效而且對(duì)機(jī)體干擾最小的麻醉藥物顯得尤為重要。本文探索不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在該類手術(shù)中的應(yīng)用，從而總結(jié)出用于老年經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者監(jiān)護(hù)性麻醉藥物較理想的劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇擇期在監(jiān)護(hù)性麻醉下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者90例,年齡70～85歲，性別不限，體重57～72 kg，BMI 19～28 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前Hb>90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙不能配合的、竇性心動(dòng)過緩(HR<60次/min)、Ⅱ度及以上度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，并與家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為三組(n=30)：瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)組(A組)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)組(B組)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)組(C組)。

1.2方法：術(shù)前禁飲禁食8 h，入室后開放靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓、監(jiān)測(cè)ECG和SpO2，輸注乳酸鈉林格氏液，取俯臥位，面罩吸氧，氧流量3 L/min。手術(shù)開始前15 min，所有患者靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)開始前5 min：A組泵注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)、B組泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)、C組泵注瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)維持至術(shù)畢。手術(shù)開始后注射局部麻醉藥1%利多卡因10 ml，按常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行，所有操作均由同一組骨科醫(yī)師完成。術(shù)中若MAP較基礎(chǔ)血壓降低超過30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或降低超過20%，及時(shí)給予血管活性藥物。若RR<8次/min或SpO2<90%或HR<50次/min持續(xù)1 min，將吸入氧濃度增加至4～6 L/min，必要時(shí)面罩加壓給氧，并降低瑞芬太尼及右美托咪定的劑量。

1.3觀察指標(biāo)：記錄三組患者手術(shù)前15 min(T0)、注射局部麻醉藥時(shí)(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、工作套管到位注射骨水泥時(shí) (T3)、拔出工作套管時(shí)(T4)及術(shù)畢10 min(T5)時(shí)MAP、HR、RR及SpO2，同時(shí)記錄上述時(shí)點(diǎn)BIS值，采集靜脈血檢測(cè)并記錄血清去甲腎上腺素、VAS評(píng)分及警覺鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)，并記錄患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況以及對(duì)麻醉效果的滿意度評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較：本研究初始納入90例患者，其中A組2例因疼痛無法順利手術(shù)，在給予其他鎮(zhèn)痛藥后手術(shù)順利結(jié)束，C組5例因RR<8次/min、SpO2<90%、HR<50次/min持續(xù)>1 min或OAA/S評(píng)分<3分而排除。最終A組28例，B組患者30例，C組24例納入研究。三組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。未發(fā)現(xiàn)局部穿刺損傷、感染出血、局部麻醉藥誤入血管及局部麻醉藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥。見表1。

表1 三組患者一般資料和手術(shù)情況的比較

2.2三組患者BIS值、去甲腎上腺素、VAS評(píng)分、OAA/S評(píng)分比較：A組與B組在T1～T5時(shí)比較，B組的BIS值、去甲腎上腺素、VAS評(píng)分、OAA/S評(píng)分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與C組比較，C組BIS值、去甲腎上腺素、VAS評(píng)分、OAA/S評(píng)分低均于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與C組比較，C組BIS值、去甲腎上腺素、VAS評(píng)分、OAA/S評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2。

表2 三組患者BIS值、去甲腎上腺素、VAS評(píng)分、OAA/S評(píng)分比較

2.3三組患者HR、MAP、RR、SpO2比較：A組與B組在T1～T5時(shí)比較，B組的HR、MAP、RR有所降低，但均在患者基礎(chǔ)血壓及心率可允許波動(dòng)范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組與C組比較，C組T1～T5時(shí)HR、MAP、SpO2、RR明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與C組比較，C組HR、MAP、RR、SpO2下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4三組患者滿意度、并發(fā)癥比較：B組與C組患者滿意度均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中B組較C組稍高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率比較，A組低于B組，B組低于C組。

3 討論

近年監(jiān)護(hù)性麻醉越來越多的應(yīng)用于局部麻醉下的經(jīng)皮椎體成形術(shù)，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者身體的器官逐漸出現(xiàn)退行性變，相關(guān)生理功能漸漸退化，導(dǎo)致老年患者對(duì)相關(guān)麻藥的敏感性減弱、代謝清除速率放緩，常出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、術(shù)后的蘇醒延遲等，以及術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐等不良現(xiàn)象[7]。在滿足手術(shù)的基礎(chǔ)上，盡量讓患者在手術(shù)過程中感到舒適無痛，因此合理的調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量顯得尤為重要。手術(shù)中均采用俯臥位，僅能進(jìn)行面罩或者鼻導(dǎo)管給氧，若麻醉過深，可出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，有導(dǎo)致患者缺氧的危險(xiǎn)。麻醉過淺，可能導(dǎo)致患者鎮(zhèn)痛不全，強(qiáng)烈的疼痛及不適感可加重患者體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，嚴(yán)重時(shí)甚至可誘發(fā)心絞痛等嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥[8]，所以由本文研究結(jié)果可見，A組的去甲腎上腺素的濃度均處于較高水平。

表3 三組患者HR、MAP、RR、SpO2 比較

表4 三組患者滿意度、并發(fā)癥比較

右美托咪定、瑞芬太尼廣泛用于監(jiān)護(hù)性麻醉。右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜和抑制交感神經(jīng)活性作用，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，維持患者圍術(shù)期相對(duì)平穩(wěn)生理狀態(tài)[9]，可減少麻醉藥用量，在鎮(zhèn)靜的同時(shí)可保持患者被喚醒。相關(guān)研究表明，右美托咪定能夠減輕電刺激痛實(shí)驗(yàn)大鼠疼痛引起的不愉快情感[10]。瑞芬太尼是目前臨床麻醉過程中常用短效阿片類藥物，其在體內(nèi)經(jīng)霍夫曼消除，清除率不依賴于肝腎功能，半衰期不隨給藥時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)生蓄積[11]。臨床應(yīng)用中瑞芬太尼具有代謝穩(wěn)定迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，減少躁動(dòng)和癲癇發(fā)生率、停藥或減量后恢復(fù)清醒速度快等優(yōu)點(diǎn)[12]。但是隨著瑞芬太尼劑量的增加，出現(xiàn)明顯的呼吸循環(huán)抑制。本研究采用右美托咪定復(fù)合不同劑量瑞芬太尼，探討二者同時(shí)應(yīng)用相互協(xié)同的最佳劑量，這樣既減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，增加相互的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)減少對(duì)呼吸循環(huán)及胃腸道影響，增加圍術(shù)期安全性。

麻醉深度監(jiān)測(cè)其實(shí)為腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)(BIS)，正常值范圍在0～100之間，正常人在清醒狀態(tài)時(shí)，BIS值為85～100，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制，即為過深麻醉狀態(tài)。準(zhǔn)確的BIS值在麻醉過程中可指導(dǎo)麻醉醫(yī)生調(diào)整麻醉藥物的使用量，可以做到在滿足必要的麻醉深度時(shí)預(yù)防術(shù)中知曉、減少循環(huán)波動(dòng)，同時(shí)可減少麻醉費(fèi)用。由試驗(yàn)結(jié)果可知C組的瑞芬太尼對(duì)于該組患者來說用量過大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了鎮(zhèn)靜深度過深，BIS下降。而B組的患者在滿足手術(shù)的同時(shí)可以做到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。

本研究結(jié)果表明，采用0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼的患者，在取得滿意麻醉效果，同時(shí)呼吸抑制、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率與小劑量組比較增加不明顯，且術(shù)后患者滿意度較高。0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼的患者因不良反應(yīng)發(fā)生率過高，導(dǎo)致患者術(shù)后的滿意率較為低下。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼用于老年患者局部麻醉下經(jīng)皮椎體成形術(shù)監(jiān)護(hù)性麻醉具有良好的麻醉效果同時(shí)兼顧了麻醉安全性，可臨床工作中推廣。