單麗娟，蘭淑海

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院產(chǎn)科，天津 301800)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見的并發(fā)癥，對母嬰健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險顯著增加，其中重度子癇前期臨床治療非常困難。改善微循環(huán)、解除全身小血管痙攣是重度子癇前期的常見治療方法，硫酸鎂是治療重度子癇前期最常用的藥物，它具有擴(kuò)張血管的功能，能有效控制輕度子癇前期孕婦的病情，但對重度子癇前期的孕產(chǎn)婦疾病控制效果有限。低分子肝素(LMWH)治療重度子癇前期的理論基礎(chǔ)是通過抗凝血活酶AT-Ⅲ而增強(qiáng)其對凝血因子xa和凝血酶的抑制，從而發(fā)揮其抗凝作用，糾正高凝狀態(tài)[1]，疏通微循環(huán)，使血液循環(huán)加快，起到利尿、降壓作用，明顯改善胎兒的缺氧狀態(tài)，降低圍產(chǎn)兒死亡率[2]。LMWH不僅能降低重度妊娠期高血壓疾病孕婦血漿D-二聚體水平，還可以有效改善血液高凝狀態(tài)，且對血小板功能影響小，較少引起血小板減少癥，減少出血并發(fā)癥[3]。本研究分析了低分子肝素輔助治療對重度子癇前期孕婦胎盤缺氧的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年1月～2018年6月我院收治的重度子癇前期孕婦胎盤缺氧患者70例隨機(jī)分為低分子肝素組和對照組各35例。其中對照組患者年齡24～41歲，平均(31.21±5.29)歲；入院孕齡30～41周，平均孕(37.55±1.11)周；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；體重指數(shù)21～28 kg/m2,平均(25.21±2.26)kg/m2。低分子肝素組患者年齡24～41歲，平均(31.25±5.21)歲；入院孕齡31～41周，平均孕(37.25±1.14)周；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；體重指數(shù)21～28 kg/m2,平均(25.25±2.21)kg/m2。

1.2方法：對照組患者采取常規(guī)方法治療，25%硫酸鎂5 g和10%葡萄糖注射液100 ml混合30 min內(nèi)靜脈滴注，后將25%硫酸鎂15 g和5%葡萄糖注射液500 ml混合2 g/h靜脈滴注，結(jié)合血壓情況給予拉貝洛爾及硝苯地平口服降壓治療；24 h硫酸鎂控制在25 g內(nèi)。

低分子肝素組患者采取常規(guī)方法+低分子肝素輔助治療，在對照組基礎(chǔ)上給予4100IU低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，連續(xù)5 d 1個療程，每周重復(fù)治療1個療程，直至分娩之前24 h停藥。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療效果、促凋亡以及抗凋亡因子及治療前、后患者胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子和不良反應(yīng)。顯效：胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子、促凋亡以及抗凋亡因子均恢復(fù)正常，癥狀體征消失；有效：胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子、促凋亡以及抗凋亡因子改善50%以上；無效：胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子、促凋亡以及抗凋亡因子改善的幅度<50%?？傆行?(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%[1]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：對數(shù)據(jù)資料采用SPSS21.0版本進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組差異性采用χ2或t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較:低分子肝素組患者治療總有效率100.0%，顯著高于對照組患者的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前、后胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子水平對比：治療前兩組患者胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后低分子肝素組胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子變化幅度比對照組患者更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。超氧化物歧化酶(SOD-1)、可溶性內(nèi)皮因子(sEng)、妊娠相關(guān)血清蛋白A(PAPP-a)治療前對照組分別為(14.12±1.92)U/mg、(39.25±5.22)ng/ml、(1.54±0.23)μg/ml，低分子肝素組分別為(14.13±1.96)U/mg、(39.25±5.28)ng/ml、(1.56±0.23)μg/ml；治療后對照組分別為(30.21±3.25)U/mg、(27.19±3.65)ng/ml、(2.35±0.55)μg/ml，低分子肝素組分別為(40.56±3.21)U/mg、(12.19±2.35)ng/ml、(3.51±0.51)μg/ml。見表1。

2.3兩組患者不良反應(yīng)對比：對照組患者惡心、皮下瘀斑、鼻出血分別有1例，發(fā)生率為8.57%；低分子肝素組患者惡心、皮下瘀斑、鼻出血分別有1例，發(fā)生率為8.57%；差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前、后胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子水平對比

3 討論

重度子癇前期主要的病理生理變化過程是廣泛性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血一纖溶系統(tǒng)失衡、明顯的血栓形成傾向以及可能存在的慢性DIC，最終全身中、小動脈痙攣導(dǎo)致機(jī)體血壓升高。隨著血壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損加重，大量表達(dá)的組織因子激活外源性凝血途徑，產(chǎn)生大量的凝血酶，使機(jī)體處于病理性高凝狀態(tài)[4]，常規(guī)的硫酸鎂解痙治療重度子癇前期有時效果不理想。近年來研究發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期孕婦的持續(xù)內(nèi)皮損傷可引起促凝血拮抗劑的不平衡并引起血液的高凝狀態(tài)。良好的血液循環(huán)有利于重度子癇前期產(chǎn)婦的正常生理代謝和胎兒生長發(fā)育，重度子癇前期孕婦循環(huán)功能障礙影響胎盤灌注，導(dǎo)致胎兒營養(yǎng)利用和供應(yīng)障礙。重度子癇前期孕婦血液流變學(xué)受各種因素的影響出現(xiàn)異常，其中缺氧、低溫和高溫是常見因素。以上所有因素都會減緩局部血流量，促進(jìn)組織缺氧，降低紅細(xì)胞變異性，增加毛細(xì)血管阻力[5-7]，低分子肝素可以改善受損的血管內(nèi)皮[8]。體內(nèi)組織和器官的正常代謝和血液灌注功能的維持基于正常的血液流變學(xué)，如果血液流變學(xué)異常，它將導(dǎo)致體內(nèi)有機(jī)或功能紊亂，當(dāng)胎盤處于缺乏血液和氧氣的病理狀態(tài)時，各種細(xì)胞因子的合成和分泌可能顯示著無序。低分子肝素輔助治療均可緩解胎盤缺氧，調(diào)節(jié)胎盤細(xì)胞因子的分泌，低分子肝素輔助治療明顯優(yōu)于常規(guī)對癥治療，可減少胎盤缺氧[9-10]。

LMWH不能通過胎盤、乳汁，殘留藥物濃度低，目前尚未發(fā)現(xiàn)其有致畸作用，對胎兒凝血功能無影響，不增加新生兒病理性黃疸發(fā)病率，在妊娠期及哺乳期使用安全性更好，不良反應(yīng)少[11]。也有文獻(xiàn)報道，孕婦使用預(yù)防劑量的低分子肝素并不增加出血危險[12]，顯示孕產(chǎn)婦應(yīng)用低分子肝素是安全的。本研究中，對照組采取常規(guī)硫酸鎂方法治療，低分子肝素組則采取常規(guī)方法+低分子肝素輔助治療。結(jié)果顯示，低分子肝素組疾病療效、胎盤氧化應(yīng)激損傷因素、缺氧細(xì)胞因子相比較對照組更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，常規(guī)方法+低分子肝素輔助治療重度子癇前期孕婦胎盤缺氧可獲得較好預(yù)后。