張紅專

(華容縣人民醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414110)

胃癌是一種發(fā)病比較多的惡性腫瘤，對(duì)發(fā)展到中晚期的患者多采用胃部切除術(shù)進(jìn)行治療，常見的胃癌切除為近端或遠(yuǎn)端胃楔形切除、全胃切除及胃大部位切除等術(shù)式，切除術(shù)后通常伴有消化道重建，而且不同的消化道重建術(shù)對(duì)改善患者的生活質(zhì)量具有不同的效果[1-2]?？漳c間置術(shù)、食管殘胃端側(cè)吻合等是比較常見的消化道重建術(shù)，不同的袢氏吻合術(shù)對(duì)防止患者的反流及生存質(zhì)量存在一定的差異[3]，因此本研究選取近端胃大部切除術(shù)的胃癌患者，并采用不同的袢氏吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，比較空腸間置術(shù)、食管殘胃端側(cè)吻合對(duì)患者的反流癥狀及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2012年7月～2016年7月的126例胃癌患者進(jìn)行研究，所有患者均進(jìn)行近端胃大部切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)診斷并確診為胃癌患者，符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；②年齡50～60歲；③患者存在不良的生活習(xí)慣，如吸煙、喝酒、經(jīng)常性食用經(jīng)熏制手段制備的食品等。患者經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理通過(guò)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全患者；②不能忍受手術(shù)的患者；③合并肝、腎、心臟等重要器官疾病患者；④妊娠期患者。126例患者中，63例患者結(jié)合間置空腸吻合術(shù)(觀察組)，63例患者進(jìn)行食管殘胃端側(cè)吻合術(shù)(對(duì)照組)，兩組患者在性別、年齡、分期、分化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：近端胃大部切除術(shù)：患者仰臥位，麻醉成功后在患者的上腹正中進(jìn)行切口，繞臍下方3 cm，然后對(duì)患者的盆腔、腹腔內(nèi)各臟器進(jìn)行檢查，最后發(fā)現(xiàn)癌灶。主要對(duì)腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤(rùn)情況及腫瘤浸潤(rùn)深度進(jìn)行檢查[5]。然后從橫結(jié)腸邊緣的上方進(jìn)行分離，將橫結(jié)腸系膜的前葉分離至胰腺上緣，注意保護(hù)好橫結(jié)腸的血管；從患者的左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，從右側(cè)切斷十二指腸第2、3段。在距離賁門4～5 cm處將食管切斷，距離幽門5～6 cm處保留胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，將遠(yuǎn)端胃切斷。使用3-0可吸收線進(jìn)行間斷一層手法吻合。手術(shù)結(jié)束后再進(jìn)行消化道重建。

觀察組：距離十二指腸懸韌帶30 cm處采用管狀吻合器行空腸段與食管側(cè)端吻合，并確保吻合口無(wú)張力，在距離該吻合口20 cm 處的空腸輸出袢進(jìn)行殘胃后壁與空腸吻合，在距離空腸與殘胃吻合口15 cm處進(jìn)行空腸與輸入袢吻合，在距離管空腸吻合口5 cm處進(jìn)行腸管縮窄閉鎖術(shù)。

對(duì)照組：在距離殘端胃1 cm的胃大彎側(cè)進(jìn)行帶蒂矩形漿肌層切口，切口3 cm×2 cm。然后在大彎側(cè)游離漿肌瓣，將食管肌層在預(yù)定切除線位置上方3 cm處環(huán)形剪斷，并將食管肌層向遠(yuǎn)端剝離3 cm后，采用4號(hào)線將漿肌層和食管肌層進(jìn)行縫合，然后采用1號(hào)線將胃黏膜和食管黏膜壁吻合，最后采用4號(hào)線將胃漿肌層切口進(jìn)行間斷縫合。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1血清胃腸激素水平的測(cè)定：采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)方法對(duì)兩組患者的血清胃腸激素[胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)、膽囊收縮素(CCK)、生長(zhǎng)抑素(SS)]水平進(jìn)行測(cè)定。嚴(yán)格按照試劑盒的說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3.2胃腸道癥狀評(píng)價(jià)：采用胃腸道癥狀評(píng)分(GSRS評(píng)分)對(duì)患者的胃腸道癥狀的改善程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要對(duì)患者食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘或腹瀉等癥狀進(jìn)行評(píng)分。0 分表示患者無(wú)胃腸道等癥狀；1 分表示患者具有輕微的胃腸道等癥狀；2 分表示為患者具有中度胃腸道等癥狀；3 分表示患者具有嚴(yán)重胃腸道等癥狀。

1.3.3Visick分級(jí)的評(píng)價(jià)：1級(jí)為患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯癥狀；2級(jí)為患者術(shù)后偶有出現(xiàn)不適癥狀，出現(xiàn)輕微癥狀，不影響日常生活；3級(jí)為患者術(shù)后有輕到中度癥狀，出現(xiàn)反流性胃炎癥狀，進(jìn)行藥物治療后能正常生活和工作；4級(jí)為患者術(shù)后表現(xiàn)出中、重度的臨床癥狀，并伴有明顯并發(fā)癥，需要接受治療，不能正常工作與生活。

1.3.4返流發(fā)生情況：隨訪6個(gè)月，采用X片或CT檢查進(jìn)行確診返流發(fā)生，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后的血清胃腸激素水平比較：手術(shù)后6個(gè)月，觀察組GAS、SS含量均明顯高于對(duì)照組，CCK明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者的MTL含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的血清胃腸激素水平比較

2.2兩組患者手術(shù)發(fā)生返流的情況：觀察組發(fā)生返流7例，發(fā)生率為11.1%，對(duì)照組發(fā)生返流18例，發(fā)生率為28.6%，觀察組發(fā)生返流比率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者的Visick評(píng)分比較：觀察組的Visick評(píng)分1級(jí)比率明顯高于對(duì)照組，而2～4級(jí)的比率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的Visick評(píng)分比較[例(%)]

2.4兩組患者的GSRS評(píng)分比較：觀察組的GSRS評(píng)分(2.16±0.56)分，明顯低于對(duì)照組的(3.29±0.45)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.485，P<0.05)。

3 討論

胃癌的病因尚不明確，為了保證手術(shù)后消化道重建的效果，本研究選取的患者均為近端胃大部切除術(shù)患者。比較相同手術(shù)后進(jìn)行不同的袢氏吻合術(shù)對(duì)改善食管反流及生活質(zhì)量的效果。

不同的吻合術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血清胃腸激素水平能夠很好地反映患者腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況。CCK是一種存在于小腸黏膜的Ⅰ型分泌細(xì)胞，其水平能夠間接反映胰腺外分泌功能；SS為一種負(fù)性激素，常用于評(píng)估患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況；MTL是一種廣泛存在于小腸，促進(jìn)胃動(dòng)力且與腫瘤分化程度及進(jìn)展密切相關(guān)的物質(zhì)；GAS 促進(jìn)胃癌細(xì)胞的體外增殖及VM 的形成[6]。本研究的結(jié)果顯示近端胃大部切除術(shù)并進(jìn)行空腸間置術(shù)后6個(gè)月患者的CCK、GAS、SS水平與食管殘胃端側(cè)吻合術(shù)患者存在明顯差異，而MTL沒(méi)有明顯差異，可見CCK、GAS、SS水平對(duì)評(píng)價(jià)手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況具有重要作用。

預(yù)后效果的評(píng)價(jià)，本研究針對(duì)食管反流的發(fā)生情況、生活質(zhì)量評(píng)分中的Visick評(píng)分、GSRS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。本研究的結(jié)果顯示近端胃大部切除術(shù)并進(jìn)行空腸間置術(shù)后發(fā)生食管反流比率和GSRS評(píng)分明顯低于食管殘胃端側(cè)吻合術(shù)患者，而且Visick評(píng)分中1級(jí)的比率明顯增加，而2～4級(jí)的比率明顯降低，這也說(shuō)明了近端胃大部切除術(shù)并進(jìn)行空腸間置術(shù)具有較好地防止食管反流效果，而且也明顯提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)胃癌患者進(jìn)行近端胃大部切除術(shù)并進(jìn)行空腸間置術(shù)，防返流發(fā)生，預(yù)后好，生活質(zhì)量較高。