許勝貴，林成壽，林 旺，林偉民，郭衛(wèi)中

(福建省寧德市閩東醫(yī)院骨科，福建 寧德 352000)

Pilon骨折是由于不慎摔倒、車(chē)禍、高處墜落傷等導(dǎo)致的高能量軸向壓縮、扭轉(zhuǎn)暴力所致脛骨遠(yuǎn)端干骺端的爆裂性骨折。這類(lèi)骨折大約占脛骨骨折的7%～10%，下肢骨折的1%～5%左右[1]。通常損傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面粉碎、移位明顯[2-3],并伴有廣泛的周?chē)浗M織損傷。由于踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織薄，血供不佳，治療方法的選擇不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死、感染等諸多的并發(fā)癥而致預(yù)后不盡人意。目前，對(duì)于Pilon骨折尤其是復(fù)雜類(lèi)型骨折的最佳治療方式仍沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)，如何取得滿(mǎn)意的復(fù)位及并發(fā)癥的預(yù)防仍是骨科醫(yī)生所面臨的一大挑戰(zhàn)。由于手術(shù)技術(shù)的精進(jìn)及合適的內(nèi)固定材料的出現(xiàn)，使手術(shù)治療Pilon骨折已被大部分骨科醫(yī)師所接受。本文通過(guò)選取我院2014年1月～2018年1月間收治的Pilon骨折患者28例進(jìn)行研究，探討在三柱分型指導(dǎo)下的延期切開(kāi)復(fù)位治療Pilon骨折的臨床治療效及并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性研究分析2014年1月～2018年1月期間就診我院的閉合性Pilon骨折患者28例，其中男21例，女7例，年齡24～59歲，平均42.18歲；其中車(chē)禍13例，高處墜落傷4例，跌倒11例。合并腓骨骨折患者21例，多發(fā)骨折患者5例。

1.2處理原則：患者入院后常規(guī)予以石膏外固定或者是跟骨牽引，抬高患肢、局部冷敷、消腫止痛藥物運(yùn)用，臨時(shí)外固定至手術(shù)時(shí)間4～15 d，平均8.25 d。常規(guī)完善踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、CT骨三維重建并評(píng)估神經(jīng)、血管及周?chē)浗M織情況；待軟組織腫脹消退，出現(xiàn)皺紋征后擇期行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.3手術(shù)方法：將脛骨遠(yuǎn)端按手術(shù)分區(qū)分為內(nèi)、外、后三柱[4]:內(nèi)側(cè)柱為脛骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)域的延續(xù)至內(nèi)踝尖和脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面；外側(cè)柱為脛骨前外側(cè)三角區(qū)的延伸，主要包括脛骨干上的腓骨切跡,止于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面和Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)；脛骨干骺端的后側(cè)三角區(qū)的延伸為后柱,止于后踝。 根據(jù)三柱分型及受傷機(jī)制選取不同的手術(shù)體位、手術(shù)入路及內(nèi)固定物的放置位置。麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者常規(guī)上止血帶止血，合并腓骨骨折者先予以復(fù)位固定，選1/3管型鋼板或者腓骨解剖鎖定鋼板；單鉤實(shí)驗(yàn)探查下脛腓聯(lián)合損傷情況，合并損傷者視穩(wěn)定情況予以下脛腓螺釘固定。遠(yuǎn)端切口的選擇不拘泥于標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路，根據(jù)受傷部位的軟組織情況、CT的三柱分型及受傷機(jī)制，靈活選擇前側(cè)正中入路、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路及聯(lián)合入路，切口選擇上盡可能一個(gè)切口解決問(wèn)題，術(shù)中追求盡可能少的剝離軟組織而直接到達(dá)骨折位置。按照由外向內(nèi)、由后向前的復(fù)位順序處理脛骨遠(yuǎn)端骨折，撬拔恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面，并用克氏針臨時(shí)固定；若有骨缺損者取自體髂骨進(jìn)行支撐。內(nèi)側(cè)柱使用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖板。使用后側(cè)T型支撐鋼板支撐后側(cè)柱骨折，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)我們多使用前側(cè)L型鋼板固定。術(shù)中C型臂X光機(jī)常規(guī)透視，復(fù)位固定滿(mǎn)意后，沖洗手術(shù)切口，修復(fù)損傷關(guān)節(jié)囊及韌帶，留置負(fù)壓引流，逐層縫合手術(shù)切口。

1.4術(shù)后處理：術(shù)后留置引流管48 h，術(shù)后2周石膏固定中立位。常規(guī)予以消腫鎮(zhèn)痛、抗感染治療，術(shù)后第2天開(kāi)始行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉及足趾、髖膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。2周后開(kāi)始扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月視X線(xiàn)片提示骨痂生長(zhǎng)后改單拐或棄拐行走。

2 結(jié)果

本組患者隨訪(fǎng)時(shí)間8～36個(gè)月，平均16.5個(gè)月。在本組研究中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管損傷及深部感染情況。術(shù)后2例發(fā)生淺層皮緣壞死，其中1例合并淺表感染，經(jīng)換藥后切口愈合，其余均一期愈合。對(duì)于所有患者均定期攝片隨訪(fǎng)(見(jiàn)圖1～圖5)，直至骨折愈合。采用美國(guó)AOFAS(American Orthopaedic Foot and Ankle Society )后足功能評(píng)分[5],評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)19例，良8例，可1例。

圖1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖2 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖3 術(shù)前骨折CT圖像

圖4 術(shù)后骨折CT圖像

圖5 術(shù)后半年踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

3 討論

Pilon骨折是嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，在脛骨骨折中大約占5%～10%。多因高能量損傷所致，骨折波及脛骨遠(yuǎn)端的干骺端、軟骨面以及周?chē)能浗M織，即使得到合理、有效的治療，遠(yuǎn)期常伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等后遺癥[6-7]，臨床治療上一直是創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)。目前治療Pilon骨折的方法很多，但對(duì)于哪種才是最佳的選擇仍未達(dá)成共識(shí)。

Pilon骨折治療目的是盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，保證下肢正常的力線(xiàn)，保護(hù)周?chē)浗M織，促進(jìn)骨折愈合。通常采用的石膏外固定、跟骨牽引等保守治療方式往往并發(fā)癥發(fā)生率高及預(yù)后效果不佳，僅適用于那些有嚴(yán)重手術(shù)禁忌證無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或者是本身功能要求低的患者[8-9]，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并對(duì)干骺端骨缺損處進(jìn)行植骨處理，可使關(guān)節(jié)面盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，有效改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。這些優(yōu)勢(shì)的存在，使得切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定作為復(fù)雜類(lèi)型Pilon骨折的治療成為大部分醫(yī)生的首選方式[10]。

合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。Pilon骨折多合并有較為嚴(yán)重的周?chē)浗M織損傷，骨折端出血及軟組織水腫常導(dǎo)致皮膚腫脹明顯，張力高，多伴有張力性水皰形成。一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定往往會(huì)加重局部軟組織損傷，影響骨折斷端的愈合，加大骨折不愈合、畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要對(duì)軟組織條件進(jìn)行正確的評(píng)估來(lái)確定正確的手術(shù)時(shí)機(jī)[11-12]。

本組研究病例患者采用跟骨牽引或石膏維持固定，抬高患肢，4～15 d，平均8.25 d，直至腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)，局部水皰形成者待水皰干燥、表皮再生后行最終確定性手術(shù)。術(shù)后僅有2列患者出現(xiàn)淺口邊緣的皮膚壞死，其中1例合并切口的淺表感染，經(jīng)口服抗生素、換藥處理后切口愈合。宗超等研究認(rèn)為，針對(duì)Pilon骨折患者，延期手術(shù)為骨折周?chē)能浗M織的充分修復(fù)提供了可能，避開(kāi)了軟組織損傷急性期，使得術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯降低[13-14]。張登峰等研究發(fā)現(xiàn)，分期延遲治療高能量Pilon骨折能夠促進(jìn)骨折愈合，減輕創(chuàng)傷炎性反應(yīng)并改善骨代謝[15]。因此，適當(dāng)?shù)难舆t手術(shù)治療時(shí)機(jī)不僅改善骨折斷端周?chē)浗M織的條件，而且為內(nèi)固定后創(chuàng)造了更加有利于骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境[16]。Pilon骨折屬于高能量沖擊損傷，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的提供了穩(wěn)定的環(huán)境[17]。因此，進(jìn)行有針對(duì)性的治療是改善療效及預(yù)防并發(fā)癥的有效措施。隨著研究的不斷深入，CT在踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折的術(shù)前評(píng)估中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用[18-19]。基于CT檢查的 Pilon 骨折的“三柱”分型，可以更加清楚、全面地了解 Pilon骨折，避免了Rüedi-Allgower分型和AO/OTA分型對(duì)Pilon骨折的復(fù)雜程度及周?chē)浗M織的損傷程度評(píng)估不足，對(duì)于手術(shù)切口和內(nèi)植物的選擇在臨床的實(shí)際應(yīng)用具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。CT較于X線(xiàn)片而言，可更為準(zhǔn)確的進(jìn)一步了解骨折情況[20]?；贑T 的三柱理論可以根據(jù)骨折損傷的不同部位指導(dǎo)術(shù)者制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，選擇相對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路，外側(cè)柱骨折采用腓骨外側(cè)入路,應(yīng)用腓骨解剖鋼板、重建鋼板或1/3管型鋼板固定骨折；骨折累及中柱部位可采用腓骨前外或后外入路；內(nèi)側(cè)柱骨折采用前內(nèi)側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè)入路。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，必要時(shí)聯(lián)合入路的運(yùn)用，可充分暴露骨折端及關(guān)節(jié)面，為實(shí)施精確復(fù)位及內(nèi)固定提供充足的操作空間。依三柱分型理論進(jìn)行圍手術(shù)期相關(guān)準(zhǔn)備及選擇手術(shù)方式，術(shù)中可以充分顯露、方便固定，可以用盡量少的切口進(jìn)行多柱的固定，利于指導(dǎo)復(fù)雜類(lèi)型Pilon骨折的診斷及治療。

Pilon骨折需要精準(zhǔn)、個(gè)體化的手術(shù)方案。難度在于選擇何種內(nèi)固定物方式能夠?yàn)楣钦塾咸峁┓€(wěn)定的支撐而使患者可以早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，并盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。對(duì)腓骨的復(fù)位及固定是必須的，首先復(fù)位的應(yīng)該是相對(duì)簡(jiǎn)單的柱，而后才考慮復(fù)位其他部位。三柱固定理論指導(dǎo)下的Pilon骨折內(nèi)固定，其穩(wěn)定的構(gòu)建了移位的骨折塊，可進(jìn)一步避免術(shù)后內(nèi)固定失效而導(dǎo)致的骨折畸形愈合，預(yù)后效果更佳。三柱固定理論指導(dǎo)下的多鋼板固定可憑借適宜的“板-釘”結(jié)構(gòu)提供額外的穩(wěn)定支撐，恢復(fù)各柱力線(xiàn)的穩(wěn)定性，進(jìn)而保持踝關(guān)節(jié)術(shù)后形態(tài)與活動(dòng)度，以維持康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度而加快骨折愈合?！鞍?釘”結(jié)構(gòu)的固定提供了更堅(jiān)強(qiáng)的關(guān)節(jié)面支撐，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者尤為適宜。

綜上所述，三柱固定指導(dǎo)下的延遲切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在Pilon骨折的治療上具有重要的指導(dǎo)意義，不僅可以維持患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善踝關(guān)節(jié)功能，而且還可以縮短骨折愈合時(shí)間并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于其后期康復(fù)。