王 靜,李治鋒，郭蘭芳

(1.江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 宿遷 223900；2.江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

骨折已經(jīng)是臨床中發(fā)生率較高的一種病癥，尤其是近年來交通事故以及建筑中受傷骨折的患者累年遞增[1]。通常而言，骨折患者在3個月到半年之間便可以恢復(fù)正常功能，不過有些患者可能因技術(shù)、生物學(xué)等方面的影響遲遲不能恢復(fù)正常，骨折部位一直存在未完全愈合[2-3]。一旦發(fā)生這種情況會使患者的生理心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量大打折扣[4]。

一旦出現(xiàn)骨折，患者體內(nèi)壞死組織的清除伴隨著新生組織的生成[5]，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)可以作為判斷與分析骨轉(zhuǎn)換與成骨細胞分化程度的有效依據(jù)，可以用ALP 指標來分析骨愈合的進度[6]；甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)主要通過甲狀旁腺激素相關(guān)肽的形式在骨骼和腎臟中調(diào)節(jié)鈣磷的體內(nèi)平衡[7]，以往有研究表明谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT)在骨折引起的氧化應(yīng)激變化中有一定的作用[8]，亮氨酸氨基肽酶(Leucine aminopeptidase，LAP)隸屬于酶范疇，但是LAP與GGT做為肽酶是否對甲狀旁腺激素相關(guān)肽有一定的影響作用方面的分析資料并不多見，所以本文著眼于該研究方向來深入探究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1研究對象

1.1.1病例來源：選取2016年3月～2019年3月我院收治的骨折延遲愈合50例患者為觀察組，男28例，女22例，年齡34～79歲，平均(51.8±11.0)歲，平均身高為(171.2±7.9)cm，平均體重為(69.8±8.6)kg；21例開放性骨折，29例閉合性骨折，其中上肢骨折18例(肱骨骨折12例、尺橈骨骨折6例)；下肢骨折32例(股骨骨折18例、脛腓骨骨折14例)。觀察組均存在骨折愈合時間內(nèi)骨折愈合未達標準，骨折斷端畸形、疼痛、活動異常、肢體功能障礙，影像資料顯示骨折端只有少許骨痂形成，仍存在一定間隙，斷端分離，假關(guān)節(jié)形成。排除標準：將不符合的樣本剔除：①妊娠或哺乳期婦女；②嚴重肝腎功能不全者；③心腦血管疾病患者；④糖尿病及不遵循醫(yī)囑的患者。選取同期我院52例骨折愈合正常者，其中男30例，女22例；年齡32～73歲，平均(52.1±10.2)歲，平均身高為(170.5±8.6)cm，平均體重為(68.6±9.0)kg；開放性骨折23例，閉合性骨折29例；骨折部位：脛腓骨骨折19例，股骨骨折15例，肱骨骨折13例，尺橈骨骨折5例。兩組患者骨折類型、骨折部位及治療方法等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。同時選取50例正常體檢人員為對照組，平均年齡(52.0±10.6)歲，平均身高為(170.8±8.0)cm，平均體重為(69.0±8.9)kg。三組間性別構(gòu)成以及年齡等指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究對象均經(jīng)患者及其家屬同意后并簽訂相關(guān)知情同意書并報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.1.2骨折愈合及延遲愈合標準：①骨折愈合判斷方法：①患處無疼痛包括按壓與縱向叩擊；②局部活動恢復(fù)正常；③X 線片中可以看到骨折線中存在不間斷的骨痂。②延遲愈合及不愈合標準：經(jīng)治療9個月骨折部位存在痛感、功能障礙，X線檢查提示：斷端存在間隙及假關(guān)節(jié)形成，并出現(xiàn)異?；顒?，骨折部位出現(xiàn)高密度骨質(zhì)填補骨髓腔，骨密度降低，還有骨質(zhì)疏松、鈣質(zhì)流失等現(xiàn)象，如果再經(jīng)3個月還沒有緩解或愈合跡象，則為不愈合。以上情況經(jīng)2名副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師閱片并結(jié)合臨床表現(xiàn)后認可。

1.2儀器與試劑：見表1。

表1 實驗所用儀器與試劑

1.3方法：分別收集患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月CA、ALP、PTH、GGT以及LAP結(jié)果，空腹肘靜脈采血，由泗洪縣人民醫(yī)院檢驗科進行檢驗，結(jié)果統(tǒng)一錄入EXCEL表。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：借助SPSS21.0統(tǒng)計軟件，各檢測指標采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，固定時間點各組別比較采用多元方差分析(將時間作為混雜因素)，固定組別各時間點比較采用重復(fù)測量方差分析(只比較兩相鄰時間點之間差異)。兩兩比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組不同時間點或不同組間的血清LAP、GGT、PTH、ALP、CA結(jié)果兩兩比較:骨性愈合組術(shù)后1周的血清ALP、PTH、CA結(jié)果分別為(236.5±20.6)U/L、(49.6±6.8)pg/ml、(2.45±0.10)mmol/L，而延遲愈合組術(shù)后1周的結(jié)果分別為(189.6±9.8)U/L、(44.8±5.8)pg/ml、(2.24±0.09)mmol/L；骨性愈合組術(shù)后1個月的血清ALP、PTH、CA結(jié)果分別(298.6±22.6)U/L、(52.3±7.9)pg/ml、(2.46±0.13)mmol/L，而延遲愈合組術(shù)后1個月的血清ALP、PTH、CA結(jié)果分別為(223.6±13.9)U/L、(47.2±7.2)pg/ml、(2.33±0.10)mmol/L；對照組的血清ALP、PTH、CA結(jié)果分別為(89±8.9)U/L、(42.6±8.2)pg/ml、(2.42±0.07)mmol/L ，同一時間點兩組的血清ALP、PTH、CA結(jié)果與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨性愈合組術(shù)后1周以及術(shù)后1個月的血清LAP結(jié)果〔(41.6±7.3)U/L、(41.7±7.6)U/L〕明顯低于延遲愈合組術(shù)后1周以及術(shù)后1個月的血清LAP結(jié)果〔(73.6±8.9)U/L、(96.3±11.8)U/L〕；對照組血清LAP為(37.6±12.3)U/L，同一時間點兩組與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)

表2 三組各項檢測指標結(jié)果統(tǒng)計

意義(P<0.05)；骨性愈合組術(shù)后1周以及術(shù)后1個月的血清GGT結(jié)果分別為(68.2±13.6)U/L、(43.2±10.2)U/L；延遲愈合組術(shù)后1周以及術(shù)后1個月的血清GGT結(jié)果分別為(64.3±11.2)U/L、(48.2±11.3)U/L，對照組的血清GGT結(jié)果為(22.3±3.9)U/L，同一時間點兩組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2分析時間、各因素對整體帶來的影響及其時間和分組的關(guān)聯(lián)性：將時間作為混雜元素，采用多元方差分析發(fā)現(xiàn)，不同時間點之間 GGT結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LAP、PTH、ALP、CA結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。只比較兩相鄰時間點之間差異，采用重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，時間與分組間的交互作用 CA、GGT結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，LAP、PTH、ALP結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間 LAP、GGT、PTH、ALP、CA結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

骨折后成骨細胞處于活躍狀態(tài)，骨形成能力增強，ALP在24 h開始升高，4周后達到頂峰，因此血清ALP的水平可反映骨折愈合的能力[9-10]。臨床中主要檢查是影像學(xué)，根據(jù)相關(guān)信息資料和數(shù)據(jù)來評價骨折愈合程度，由于影像學(xué)改變相對滯后，因此很難準確對骨折愈后做出早期評判。血清ALP能早期、高效、精準評價骨折患者的恢復(fù)程度，相對常規(guī)的拍片檢查，能更早判斷骨折愈合情況。CA由于骨痂的形成，導(dǎo)致成骨作用的形成，因此導(dǎo)致手術(shù)后的降低，隨著激素的分泌以及體內(nèi)鈣的生成，CA逐漸增加。

PTH主要通過與PTH/PTHrP受體1相結(jié)合促進成骨祖細胞增生分化、抑制成骨細胞凋亡、促進襯里細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)化及刺激成骨細胞產(chǎn)生、促進胰島素樣生長因子Ⅰ和轉(zhuǎn)化生長因子發(fā)揮相應(yīng)的骨合成效應(yīng)[7]。

LAP一般在對于肝病患者以及孕婦的研究比較多，但是對于骨折的研究比較少。本研究顯示：骨折延遲愈合組與骨性愈合組相比，ALP、CA、PTH的相同時間點含量明顯減低；GGT的含量在兩組的不同時間點的含量變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；這與李建明、王涵、劉波等的研究基本一致[8，11-12]；而骨折延遲愈合組的LAP含量明顯高于骨性愈合組，并且在延遲愈合組組間比較，LAP與PTH呈明顯的負相關(guān)，我們只是發(fā)現(xiàn)了這種臨床所表現(xiàn)出來的結(jié)果，對于LAP是否對于水解PTH這一類相關(guān)的肽酶是否有相應(yīng)的基礎(chǔ)理論支持，我們暫且沒有研究，這也是我們下一步所要研究的內(nèi)容。

總之，對于骨折患者的術(shù)后愈合，除了常規(guī)的需要觀察GGT、PTH、ALP、CA等指標外，還應(yīng)檢測LAP檢測結(jié)果的影響，在排除肝臟以及胎盤等因素的影響后，是否對高LAP的人群進行相應(yīng)的干預(yù)治療可以提高骨性愈合的成功率。