王孝君，譚先鳳，丁曉靜，張玉秀，蔡春瓊

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401420)

婦女妊娠期間內(nèi)分泌會(huì)發(fā)生一系列變化，使婦女脂肪、蛋白、糖等代謝發(fā)生不同程度的變化，在妊娠期間發(fā)生糖代謝異常，稱為GDM[1]。GDM的發(fā)生率近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，其對(duì)胎兒、孕婦帶來(lái)較大的危害及風(fēng)險(xiǎn)，且孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)代謝綜合征和糖尿病的幾率較高[2]。導(dǎo)致GDM的因素較多，可與孕婦肥胖、糖尿病遺傳史、胰島素抵抗等有關(guān)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，GDM的危險(xiǎn)因素是乙肝表面抗原攜帶、α-地中海貧血基因攜帶、孕期高糖化血紅蛋白水平[3]。由此可見，GDM的發(fā)生受地域、人群、生活習(xí)慣等影響，且世界范圍內(nèi)、國(guó)內(nèi)不同地區(qū)引起GDM的因素也不盡相同。流行病學(xué)研究顯示，世界各國(guó)GDM的發(fā)生率在1%～5%，且各國(guó)的發(fā)生率存在較大的差異[4]。研究表明[5]，GDM可對(duì)妊娠結(jié)局造成不良影響。臨床上對(duì)妊娠晚期高血糖引起胎兒生長(zhǎng)過(guò)度發(fā)生巨大兒的研究較多，以往研究多重視糖代謝異常對(duì)新生兒體重的影響，但對(duì)于妊娠期間HbA1c水平的變化與新生兒出生體重之間的關(guān)系研究較少[6]。為探討GDM孕婦體質(zhì)指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白水平與新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系，為減少巨大兒及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生提供依據(jù)，本研究回顧性分析2015年1月～2018年1月在醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)前檢查并住院分娩的2 000例GDM孕婦(GDM組)的臨床資料，并選擇同期在醫(yī)院產(chǎn)前檢查并住院分娩的2 000例正常孕婦作為對(duì)照組，對(duì)比兩組孕婦體質(zhì)指數(shù)、血糖、HbA1c的差異，及其與新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2015年1月～2018年1月在我院產(chǎn)科產(chǎn)前檢查并住院分娩的2 000例GDM孕婦(GDM組)的臨床資料，所有GDM孕婦均符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)[7]定義的關(guān)于妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)確診，排除既往高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、心臟疾病、血液疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝類疾病以及糖尿病家族史等，其中年齡(27.05±2.97)歲，分娩孕周(39.57±0.95)周，孕次(1.82±0.53)次。并選擇同期在醫(yī)院產(chǎn)前檢查并住院分娩的2 000例正常足月孕婦作為對(duì)照組，其中年齡(26.52±3.14)歲，分娩孕周(39.28±1.01)周，孕次(1.77±0.45)次。兩組孕婦年齡、分娩孕周、孕次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：所有孕婦在孕12周前建立圍產(chǎn)保健卡，定期產(chǎn)檢至分娩，產(chǎn)檢測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算出BMI，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，將第一次產(chǎn)前檢查BMI作為孕前BMI?？崭?2 h于清晨抽取靜脈血，測(cè)定血糖水平、HbA1c水平，并記錄孕婦妊娠期間體重增長(zhǎng)情況、新生兒出生體質(zhì)量。將所有新生兒按照出生體質(zhì)量分為：低體重兒(<2 500 g)，正常體重兒(2 500 g～4 000 g)，巨大兒(>4 000 g)，并根據(jù)HbA1c水平將GDM組分為HbA1c標(biāo)準(zhǔn)組(HbA1c≤6%)，HbA1c超標(biāo)組(HbA1c>6%)。根據(jù)血糖控制情況，將GDM組分為血糖控制組和血糖未控制組。根據(jù)《中國(guó)成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡(jiǎn)介》[8]，將孕前BMI分為體重過(guò)低組(BMI<18.5 kg/m2)，體重正常組(18.5～23.9 kg/m2)，超重組(24.0～27.9 kg/m2)，肥胖組(BMI≥28 kg/m2)，對(duì)比不同HbA1c水平、不同血糖控制情況、不同BMI孕婦新生兒出生體質(zhì)量。分析GDM孕婦體質(zhì)量指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白水平與新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系。

1.3GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：在妊娠24～28周及28周后首次就診時(shí)行75gOGTT診斷：空腹血糖及服糖后1 h、2 h血糖值分別<5.1 mmol/L、<10.0 mmol/L、<8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)則可診斷為GDM。對(duì)于具有GDM高危因素或醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，在妊娠24～28周首先檢查空腹血糖，空腹血糖≥5.1 mmol/L，則可直接診斷為GDM，無(wú)須行75 g OGTT診斷。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦BMI、血糖、HbA1c水平及新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比：GMD組孕前BMI、空腹血糖、HbA1c、新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦體質(zhì)量指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白水平及新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比

2.2不同HbA1c水平孕婦新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比：HbA1c超標(biāo)組正常體重兒比例顯著低于HbA1c標(biāo)準(zhǔn)組，巨大兒比例顯著高于HbA1c標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組低體重兒比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同HbA1c水平孕婦新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比[例(%)]

2.3不同血糖控制情況孕婦新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比：血糖控制組正常體重兒比例顯著高于血糖未控制組，巨大兒比例顯著少于血糖未控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組低體重兒比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同空腹血糖濃度孕婦新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比[例(%)]

2.4不同BMI孕婦新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比：孕婦體質(zhì)量肥胖組巨大兒比例顯著高于體質(zhì)量過(guò)低組、正常組及超重組，正常體重兒明顯低于體質(zhì)量過(guò)低組、正常組及超重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體質(zhì)量超重組巨大兒比例顯著高于體質(zhì)量過(guò)低組、正常組，正常體重兒明顯低于體質(zhì)量過(guò)低組、正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；四組孕婦低體重兒比例無(wú)明顯差異，體質(zhì)量過(guò)低組和體質(zhì)量正常組孕婦新生兒出生體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5GDM孕婦體質(zhì)量指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白水平與新生兒出生體質(zhì)量的相關(guān)性：對(duì)GDM孕婦體質(zhì)量指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白水平與新生兒出生體質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，孕婦孕前BMI、HbA1c、空腹血糖與新生兒體質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(r=0.462、0.571、0.389，P<0.05)。

表4 不同BMI孕婦新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，越來(lái)越多專家學(xué)者意識(shí)到，出生體質(zhì)量超標(biāo)是兒童期肥胖的主要因素，兒童期肥胖直接導(dǎo)致成年肥胖，與各種疾病的發(fā)生有著密切關(guān)系。GDM為妊娠期常見的并發(fā)癥之一，其主要發(fā)生于妊娠中晚期，由于此階段孕酮、胎盤生乳素及胰島素酶等水平的增加，使得胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能跟不上，上述水平的異常增長(zhǎng)，導(dǎo)致胰島素出現(xiàn)抵抗，孕婦出現(xiàn)糖代謝損傷，進(jìn)而導(dǎo)致GDM[10]。GDM不僅對(duì)母兒近期健康造成影響，同時(shí)還可引起母兒遠(yuǎn)期代謝危害[11]。因此，早期診斷GDM對(duì)其預(yù)后及妊娠安全有著重要的臨床意義。

BMI較單純的身高或體質(zhì)量更能可靠地對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，其是目前臨床上常用于評(píng)價(jià)妊娠結(jié)局的方法[12]。國(guó)外研究顯示[13]，BMI與身體脂肪含量呈顯著正相關(guān)，可反映出身體的肥胖程度，其是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，BMI可有效反映出孕婦的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)條件和營(yíng)養(yǎng)狀況。HbA1c作為有效的血紅蛋白糖化物質(zhì)，可使血紅蛋白在高血糖環(huán)境中出現(xiàn)非酶促糖化反映的成分，雖然這個(gè)過(guò)程緩慢，但其有一定的不可逆性[14]。目前，臨床上將HbA1c作為衡量糖尿病患者體內(nèi)血糖含量的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，相關(guān)文獻(xiàn)指出HbA1c對(duì)胎兒體質(zhì)量造成影響，可增加巨大兒的娩出幾率[15]。有研究顯示[16]，GDM患者血糖水平與新生兒體質(zhì)量存在顯著相關(guān)性，GDM顯著增加了巨大兒出生的比例。孕婦血糖在升高時(shí)，胎兒接受母體傳輸?shù)钠咸烟橇恳矔?huì)升高，胎兒長(zhǎng)期處于高胰島素環(huán)境中，大大促進(jìn)了生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致體質(zhì)量大幅增加[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，GMD組孕前BMI、空腹血糖、HbA1c、新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒均高于對(duì)照組，孕前BMI過(guò)高、空腹血糖過(guò)高、HbA1c水平超標(biāo)的GMD孕婦，娩出的巨大兒比例最高。對(duì)GDM孕婦體質(zhì)量指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白水平與新生兒出生體質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，孕婦孕前BMI、HbA1c、空腹血糖與新生兒體質(zhì)量呈顯著正相關(guān)(r=0.462、0.571、0.389，P<0.05)。提示肥胖的婦女更易發(fā)生GDM，同時(shí)肥胖的GDM孕婦較體重正常的GDM孕婦胰島素抵抗更為嚴(yán)重，血糖控制困難，營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)量從而使胎兒體重增加，發(fā)生巨大兒。

綜上所述，GDM孕婦孕前BMI過(guò)高、空腹血糖過(guò)高、HbA1c水平超標(biāo)均是造成新生兒巨大兒的高危因素，GDM孕婦孕前BMI、空腹血糖、HbA1c水平均與新生兒出生體質(zhì)量有著密切關(guān)系。