彭海容，彭曉娟，譚亞貴

（吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

腦外傷偏癱是由于個體遭受外界暴力導(dǎo)致腦神經(jīng)功能損傷的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體活動功能障礙等，給患者日常生活造成較大困擾，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的保守估計，我國創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)病率2011年以前每年約180/10萬～250/10萬，其死亡率及致殘率均居創(chuàng)傷首位[3]，存活的病例中，約85%的患者遺留有偏癱后遺癥[4]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護理已由“治療性”向“照顧性”轉(zhuǎn)變。以家庭為中心護理模式作為一種新型的、科學(xué)有效的護理方法已逐漸受到臨床護理工作者的推崇[5]。我科于2018年1月起嘗試將以家庭為中心護理模式應(yīng)用于腦外傷偏癱患者，通過指導(dǎo)患者及其家屬參與護理，旨在提高患者的自我護理能力、運動功能和日常生活能力，以提高生活質(zhì)量，為患者離院后的家庭照護奠定基礎(chǔ)。在實踐中取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標準（1）有腦外傷史，經(jīng)頭部CT或MRI確診；（2）有肢體偏癱；（3）生命體征穩(wěn)定；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）腦外傷前已有偏癱；（2）合并有心、肝、腎等其他器官嚴重疾患；（3）合并顱腦惡性腫瘤者。

1.1.2 一般資料 選擇2017年1月1日—2018年12月31日入院治療并符合納入、排除標準的患者80例作為研究對象。采用歷史對照研究方法，將2017年1月1日—2017年12月31日入院的患者40例設(shè)為對照組，男31例，女9例；年齡20～72（51.74±3.22）歲；損傷部位：腦挫裂傷21例，硬膜下血腫19例；外傷原因：車禍傷18例，高空墜傷10例，摔傷7例，鈍器傷5例；偏癱肢體：左側(cè)22例，右側(cè)18例；格拉斯昏迷指數(shù)（GCS）評分7～10（8.55±1.12）分。將2018年1月1日—2018年12月31日入院的患者40例設(shè)為觀察組，男30例，女10例；年齡21～73（52.01±3.12）歲；損傷部位：腦挫裂傷 22例，硬膜下血腫18例；外傷原因：車禍傷 19例，高空墜傷9例，摔傷8例，鈍器傷4例；偏癱肢體：左側(cè)21例，右側(cè)19例；格拉斯昏迷指數(shù)（GCS）評分 7～11（8.65±1.22）分。兩組性別、年齡、損傷部位、外傷原因、偏癱肢體、GCS評分比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理模式

對照組實施常規(guī)護理模式，包括協(xié)助日常生活護理，提供心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)肢體功能鍛煉、飲食和服藥等。觀察組實施以家庭為中心護理模式。本研究將健康教育的五大任務(wù)整合在一起，制訂以共同參與、提升認知、自護管理、家庭照護、心理干預(yù)為主題，以家庭為中心的護理模式。具體如下：（1）共同參與：與患者及其家屬建立信賴關(guān)系，向他們耐心講解以家庭為中心護理的目的和方法，使其認識到參與護理及自我維護健康的意義，愿意接受護理新理念，變被動護理為主動護理，在護士的引導(dǎo)下讓患者及其家屬參與集體護理實踐活動中。（2）提升認知：采用集中授課和個體床旁指導(dǎo)相結(jié)合的方式，給患者及其家屬以醫(yī)學(xué)信息支持，使其對腦外傷偏癱的康復(fù)過程有正確認知，理性看待傷殘所致的肢體活動障礙及自我形象改變等負面影響，從不同視角審視和認識自身價值，心懷希望、自我激勵，充分提高康復(fù)治療積極性。（3）自護管理：使患者及其家屬明確康復(fù)目標，護士、患者、家屬三方共同協(xié)商制訂個性化的日常生活能力行為訓(xùn)練計劃，凝聚集體力量，加快康復(fù)進程。①患肢被動運動訓(xùn)練：對患側(cè)肢體做被動的肌肉按摩，指導(dǎo)進行翹趾（指）、翻掌等肌肉伸縮訓(xùn)練，2次/天，20分鐘/次。②患肢抗阻力訓(xùn)練：用Bobath握手法訓(xùn)練患側(cè)上肢功能，用健肢帶動患肢上舉，10分鐘/次，4次/天；下屈髖伸膝和伸髖屈膝兩動作交替，臥位訓(xùn)練防止關(guān)節(jié)僵硬，2次/天，20下/次。③站立行走訓(xùn)練：借用助行工具室外散步，2次/天，40分鐘/次。④發(fā)音訓(xùn)練：每天進行喉頭張合、舌頭伸縮、喉舌發(fā)音訓(xùn)練，先從口型訓(xùn)練開始，再到簡單發(fā)音、單音節(jié)練習(xí)，過渡至詞語、句子的發(fā)音訓(xùn)練，3次/天，30分鐘/次。⑤日常生活能力訓(xùn)練：教會患者用患肢完成刷牙、洗漱、用餐、穿脫衣服等日?；顒印＃?）家庭照護：鼓勵患者家屬和朋友積極參與護理，發(fā)揮家庭及社會作用，使家庭成員成為醫(yī)療團隊的一員，持續(xù)給予患者情感支持和言語激勵，營造家庭溫馨氛圍，使家庭照護成為患者樹立生活信心的力量，在家屬照護下參加社區(qū)活動，積極鍛煉身體。（5）心理干預(yù)：指導(dǎo)患者及其家屬進行情緒管理，采取情感表達、音樂療法、冥想意念、轉(zhuǎn)移注意力等方法減少傷殘的困擾，給予心理疏導(dǎo)，緩解患者及其家屬壓力，消除自卑、焦慮、抑郁、悲觀、無助等不良情緒。

1.3 評價方法

分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后應(yīng)用自我護理能力測定量表（Exercise ofSelf-care Agencys-cale，ESCA）、Fugl-Meyer運動評分量表（Fugl-meyer Assessment，F(xiàn)MA）、Barthel氏指數(shù)量表（Modified Barthel Index，MBI）對兩組患者進行自我護理能力、運動功能、日常生活能力評價。

1.3.1 自我護理能力測定量表[6]該量表包括4個維度（健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念），43個條目，每個條目1～4分，總分0～172分。

1.3.2 Fugl-Meyer運動評分量表[7]該評定法分為上肢運動功能及下肢運動功能，上肢運動功能評分0～66分，下肢運動功能評分0～34分，滿分為100分，得分越高表示運動功能越強。

1.3.3 Barthel氏指數(shù)量表[8]該量表通過對進食、洗澡、穿衣、如廁、平地行走等10項日?；顒禹椖康莫毩⒊潭却蚍值姆椒▉碓u定等級?？偡郑?0分，提示患者基本可以自理；40～60分為生活需要幫助；20～40分為生活需要很大照顧；＜20分為生活完全需要依賴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗，雙側(cè)檢驗水準α設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 自我護理能力得分比較（見表1）

干預(yù)前兩組患者自我護理能力得分比較無明顯差異（P＞0.05），干預(yù)3個月后觀察組自我護理能力得分明顯高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 干預(yù)前、干預(yù)3個月后兩組患者自我護理能力各維度得分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前、干預(yù)3個月后兩組患者自我護理能力各維度得分比較（±s，分）

項目t值P值t值P值自我護理技能自護責(zé)任感自我概念健康知識水平自我護理能力總分干預(yù)前對照組1 3.7 5±4.3 4 8.8 8±3.2 0 7.9 3±2.8 5 1 0.4 8±3.8 2 4 1.0 3±8.0 6觀察組1 3.3 8±4.5 1 8.1 5±3.1 3 8.5 0±3.2 7 1 0.7 3±3.8 1 4 0.7 5±7.2 6 0.3 6 4 1.0 1 9 1.0 2 0 0.3 0 5 0.1 4 5 0.7 1 8 0.3 1 5 0.3 1 4 0.7 6 2 0.8 8 5干預(yù)3個月后對照組1 5.3 8±5.0 4 1 0.7 8±3.3 1 9.2 8±2.4 6 1 2.4 0±2.3 5 4 7.8 3±6.6 0觀察組2 4.6 8±3.7 0 2 0.1 5±3.0 3 2 1.3 8±3.6 1 2 2.9 3±4.2 1 8 9.1 3±6.2 5 9.8 7 2 1 1.1 0 7 2 0.8 4 6 1 2.3 5 6 3 0.8 8 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 運動功能和日常生活能力得分比較（見表2）

干預(yù)前兩組患者運動功能和日常生活能力得分均無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)3個月后觀察組的運動功能和日常生活能力得分均明顯高于對照組，兩組比較差異均有顯著性（P＜0.05）。

表2 干預(yù)前和干預(yù)3個月后兩組患者運動功能和日常生活能力得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前和干預(yù)3個月后兩組患者運動功能和日常生活能力得分比較（±s，分）

組別運動功能日常生活能力n 干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)3個月后觀察組對照組干預(yù)前4 0 4 0 t值P值2 5.9 3±4.7 8 2 4.9 5±4.2 8 1.1 9 2 0.2 4 0 4 8.4 3±4.6 8 2 8.1 8±4.6 7 1 9.2 5 4 0.0 0 0 2 0.2 8±3.8 9 2 1.0 3±4.6 7 0.9 0 4 0.3 7 1 4 2.6 5±3.9 1 2 6.2 8±4.3 1 1 8.8 0 1 0.0 0 0

3 討論

（1）以家庭為中心護理模式可促進家屬參與護理，加快患者康復(fù)進程，提高患者自我護理能力。近年來我院神經(jīng)外科學(xué)科技術(shù)飛速發(fā)展，極大地提高了顱腦損傷患者術(shù)后成活率，但由于腦外傷患者大多傷勢嚴重，常常合并肢體功能障礙，甚至生活不能自理，需由他人照料。表1顯示，干預(yù)前患者健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念4個維度得分低，自我護理能力總體水平較低，這是由于腦外傷偏癱患者病情重、恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，經(jīng)濟負擔(dān)較重，易產(chǎn)生抑郁、焦慮等心理問題，進一步影響康復(fù)效果，嚴重影響患者自我護理能力，觀察組和對照組的自我護理能力總分分別為（40.75±7.26）分和（41.03±8.06）分，差異比較無顯著性（P＞0.05）。同時，腦外傷偏癱患者腦功能康復(fù)周期長，而我國醫(yī)療資源較為緊張，大多數(shù)患者在急性期治療穩(wěn)定但尚未完全康復(fù)就要轉(zhuǎn)回家中進行康復(fù)照料。本課題首先通過與患者及其家屬建立信賴關(guān)系，向他們講述以家庭為中心護理理念，邀請家屬參與護理，由以往的“治療性”向“照顧性”轉(zhuǎn)變。通過護士的指導(dǎo)、家屬的協(xié)助、社會的支持，使患者及其家屬明確康復(fù)目標，護士、患者、家屬3方共同進行日常生活能力行為訓(xùn)練，康復(fù)過程凝聚著集體的力量，加快了康復(fù)進程。以家庭為中心護理模式要求醫(yī)務(wù)人員不再單純重視患者的醫(yī)療問題，而要意識到患者屬于一個家庭、一個社區(qū)和一種生命或文化的特殊形式[9]。為能讓患者順利康復(fù)并在有準備的前提下安心出院，在患者住院期間除了提供必須的醫(yī)療服務(wù)和護理照顧外，還對患者及其照護者進行護理知識及操作技巧培訓(xùn)，有計劃地宣教并指導(dǎo)患者出院后的家庭照料和康復(fù)訓(xùn)練。自我護理是人類的本能，其能力的好壞影響個體自身的生命、健康和幸福，即綜合表現(xiàn)為生活質(zhì)量的高低[10]。護士在自護管理中著重培訓(xùn)家屬或其照護者，反復(fù)培訓(xùn)相關(guān)康復(fù)知識和訓(xùn)練技能，家屬或其照護者由見習(xí)逐步到自我動手，培訓(xùn)過程始終有護理人員在旁指導(dǎo)和跟進，自我護理水平得到不斷提高。表1顯示，干預(yù)3個月后觀察組的自我護理能力總分提升至（89.13±6.25）分，而對照組僅為（47.83±6.60）分，觀察組較對照組明顯提升，差異具有顯著性（P＜0.01）。說明以家庭為中心護理模式可以明顯提高腦外傷偏癱患者自我護理能力。

（2）以家庭為中心護理模式是運用家庭系統(tǒng)理論制訂干預(yù)措施，使家庭照護成為患者樹立生活信心的力量，積極鍛煉身體，提高了運動功能和日常生活能力。偏癱是腦外傷患者常見的后遺癥，患者因肢體傷殘和自我形象改變，容易產(chǎn)生社交回避及苦惱[11]。表2顯示，在干預(yù)前兩組患者運動功能和日常生活能力水平均較低，腦外傷偏癱患者既要依賴他人照護自己身體，又擔(dān)心自己的疾病和死亡會帶給家人情感沖擊，造成自我感受負擔(dān)較重，治療依從性較差。但家屬是患者的主要監(jiān)護人和社會支持來源，家屬的悉心照顧，能夠給患者很好的心理支持，提高治療配合度。以家庭為中心護理模式是運用相關(guān)的家庭系統(tǒng)理論制訂可行的干預(yù)對策，體現(xiàn)“尊重、支持、靈活性、選擇、合作、信息、授權(quán)、力量”的核心護理理念[12]。由于本課題關(guān)注家庭對患者行為及康復(fù)依從性的影響，在護理過程中針對患者的不同反應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整，以改正患者錯誤認識，引導(dǎo)其從不同視角審視和認識自身價值，心懷希望、自我激勵，增強自我責(zé)任感，通過家屬的照護、支持和幫助，緩解患者的情緒。以家庭為中心護理模式激發(fā)了患者與其家屬的主動性，有助于家庭成員掌握患者的病情、治療、護理等各方面知識，使得腦外傷康復(fù)治療由單一的護患努力轉(zhuǎn)化為家庭參與的共同治療，將訓(xùn)練計劃、飲食營養(yǎng)、日常生活能力訓(xùn)練等護理干預(yù)延伸到患者的家庭內(nèi)部，為患者離院后的家庭照護奠定基礎(chǔ)，更有利于患者運動功能和日常生活能力的訓(xùn)練與恢復(fù)。表2顯示，干預(yù)3個月后觀察組的運動功能和日常生活能力得分均明顯高于對照組，兩組比較差異均有顯著性（P＜0.05）。說明以家庭為中心護理模式可以明顯提高腦外傷偏癱患者的運動功能和日常生活能力。