葉江浙，劉 倩，熊麗君，梅孟雪*

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，江西 南昌 330006）

肺血管內(nèi)皮瘤（Pulmonaryepithelioid hemangioendo thelioma，P-EHE）是罕見(jiàn)的血管腫瘤，起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，屬于間葉性腫瘤，容易因誤診或漏診而導(dǎo)致預(yù)后不良[1]。P-EHE臨床表現(xiàn)多種多樣，多數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、胸腔積液或呼吸困難等癥狀[2]，目前尚無(wú)有效治療措施。因此對(duì)P-EHE患者實(shí)施安寧療護(hù)具有重要意義。

安寧療護(hù)是指針對(duì)治愈性治療無(wú)反應(yīng)之末期患者，提供積極及“全人”照顧，提升患者和家屬生活品質(zhì)。通過(guò)對(duì)疼痛、呼吸困難、營(yíng)養(yǎng)不良等進(jìn)行對(duì)癥施治以減輕患者軀體不適，同時(shí)處理患者及家屬心理、社會(huì)、精神等方面問(wèn)題 (WHO定義)[3]。本文運(yùn)用安寧療護(hù)輔助對(duì)1例肺血管內(nèi)皮瘤患者進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐并取得一定效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者王某，男性，53歲，本科學(xué)歷，人民教師，18年因咳嗽、咳痰1月余入我院，胸部CT平掃顯示：右肺下葉支氣管狹窄，右肺下葉占位性病變，考慮腫瘤性病變，在全麻下行胸腔病損切除術(shù)+開(kāi)胸探查術(shù)，胸腔腫物病理顯示上皮樣血管肉瘤伴出血壞死；纖維組織增生伴玻璃樣變，部分區(qū)壞死。術(shù)后患者手術(shù)切口出血伴咳血，給予輸紅細(xì)胞，血漿，白蛋白等補(bǔ)充血容量，給與腦垂體后葉素灌注治療。19年2月～20年6月經(jīng)歷化療、靶向及免疫治療等，7月胸部CT示左肺炎癥及左側(cè)胸腔積液較前略增多，右側(cè)胸腔積液積氣，右肺膨脹不全，暫停一切治療方案并收治入院給予對(duì)癥治療。

1.2 護(hù)理評(píng)估

患者入院時(shí)主訴胸悶呼吸困難，偶有咯血。查體顯示：患者消瘦，雙下肢中度水腫。入院T37.0℃，P88次/分，R 22次/分，BP 90/62 mmHg，SPO2 88%，Barthel量表30分，Braden 14分，Morse跌倒評(píng)分45分，NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查得分3分，數(shù)字疼痛評(píng)分2分，心理痛苦評(píng)分6分。

1.3 社會(huì)心理評(píng)估

患者已婚，妻子為主要照護(hù)者。育一未婚兒子，企業(yè)職工?；颊咦≡簳r(shí)沉默寡言，兒子較少陪伴。無(wú)宗教信仰。

1.4 治療情況

入院后行胸腔穿刺置管引流術(shù)，置入胸腔引流管1根，引流肺內(nèi)積液和積氣，給予吸氧、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

2 結(jié) 果

患者胸腔置管后住院期間呼吸困難癥狀改善，完成心愿后安心離世，骨灰應(yīng)家屬要求撒入贛江，家屬接受該方案并對(duì)醫(yī)護(hù)人員表示感激。

3 護(hù) 理

3.1 改善呼吸困難

提供安靜舒適且潔凈環(huán)境；每日攝入適度熱量，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)理；保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者輔助患者排痰；取坐位或半臥位，改善通氣；給予患者吸氧，改善患者低氧血癥；指導(dǎo)患者進(jìn)行正確有效的呼吸功能訓(xùn)練[4]；胸腔引流是臨床上治療胸腔積液、氣胸的有效方法[5]。

術(shù)后對(duì)患者給予常規(guī)護(hù)理，包括：①妥善交叉雙固定引流管，保持引流通暢，更換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管以防空氣進(jìn)入胸腔，避免氣胸或感染；②每日觀察并準(zhǔn)確記錄引流量、引流液的顏色、性狀以及水柱波動(dòng)幅度，及時(shí)和經(jīng)管醫(yī)生溝通；③時(shí)刻觀察穿刺部位和水封瓶的各個(gè)連接處是否密封，檢查引流管周?chē)欠衤饣驖B血，及時(shí)清理穿刺部位的滲血滲液，保持局部整潔干燥。通過(guò)上述護(hù)理措施，患者主訴呼吸好轉(zhuǎn)，且血氧飽和度維持在94%以上。

3.2 水腫護(hù)理

患者因腫瘤長(zhǎng)期消耗性、營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過(guò)多導(dǎo)致的低蛋白血癥而產(chǎn)生水腫。采取以下護(hù)理措施：給予睡氣墊床，避免局部受壓，避免剪切力及摩擦力損傷皮膚，囑患者著柔軟寬松衣物；注意觀察皮膚完整性及顏色變化，定時(shí)協(xié)助更換體位，每2小時(shí)1次，保持床單整潔干燥；為患者提供色香味俱全的高蛋白高維生素高熱量飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[6]；水腫部位皮膚菲薄，細(xì)心清洗避免損傷；遵醫(yī)囑給予用藥如白蛋白等護(hù)理，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及檢查結(jié)果。通過(guò)以上措施，患者雙下肢由中度水腫變成輕度水腫。

3.3 評(píng)估患者的靈性需求和困擾，提供靈性照護(hù)

終末期患者面對(duì)病情的痛苦及無(wú)助感，特別需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注及呵護(hù)[7]。關(guān)注患者的靈性需求，及時(shí)提供干預(yù)措施非常重要。雖然平時(shí)一直關(guān)心著患者比如在教師節(jié)做糕點(diǎn)寫(xiě)賀卡來(lái)感謝患者對(duì)于教育事業(yè)的奉獻(xiàn)，但對(duì)患者進(jìn)行的心理痛苦評(píng)分高達(dá)6分。細(xì)心與其溝通，發(fā)現(xiàn)患者除擔(dān)憂自己妻子外，更介懷與不成熟兒子間的隔閡。因此，護(hù)士找到患者的兒子小王，并和他進(jìn)行了深談，了解到小王一直都疏于父親關(guān)心管教并因父親要求嚴(yán)格而疏遠(yuǎn)。護(hù)士勸解小王父愛(ài)因深沉而偉大，不浮于表面，希望小王能細(xì)細(xì)回味與父親的點(diǎn)滴生活，敞開(kāi)心扉，能像朋友般陪父親走完人生旅途，讓自己不后悔也讓自己父親能走得安心。小王雖未言語(yǔ)，但手寫(xiě)了一封信并精選了患者最喜歡的一套書(shū)送給患者，患者很珍貴地放在枕頭下，時(shí)常翻閱。不久護(hù)士再次評(píng)估老王心理痛苦程度，評(píng)分2分，心理痛苦程度下降明顯。患者帶著妻兒關(guān)愛(ài)與不舍，平靜安詳?shù)碾x開(kāi)了這個(gè)世界，骨灰如愿灑在從小生長(zhǎng)的贛江之中。

3.4 為主要照護(hù)者提供支持

護(hù)士主動(dòng)和家屬溝通，傾聽(tīng)和評(píng)估家屬的想法，指導(dǎo)家屬如何陪伴患者并和患者溝通，表達(dá)彼此的愛(ài)，幫助患者達(dá)成心愿，讓患者不留遺憾，讓最后的時(shí)光成為最美好的回憶?；颊唠x世一周后，患者家屬用感謝信表達(dá)對(duì)醫(yī)護(hù)的感謝。

4 小 結(jié)

安寧療護(hù)建立在護(hù)士與患者及其家屬溝通良好情況下，以多學(xué)科協(xié)作提供診療照護(hù)的模式使患者安寧走完生命旅程。在本例肺血管內(nèi)皮瘤患者中，護(hù)士將安寧療護(hù)恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中，包括臨床護(hù)理輔助、心理輔導(dǎo)支撐、家屬策應(yīng)呵護(hù)，讓患者安寧地走完生命最后階段，取得患者家屬贊譽(yù)。本文整理的對(duì)肺血管內(nèi)皮瘤患者進(jìn)行安寧療護(hù)過(guò)程為臨床開(kāi)展安寧療護(hù)提供借鑒。