李芃 趙興揚(yáng)

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）技術(shù)用于周期性化療的惡性腫瘤患者， 可有效減少化療性靜脈炎、化學(xué)性組織損傷的發(fā)生概率。陳向榮等[1]報(bào)道PICC 置管異位發(fā)生率可達(dá)12.5%。其中奇靜脈/半奇靜脈異位因不常見， 在實(shí)際操作中判斷以及糾正都有一定難度，匯入奇靜脈系統(tǒng)的分支血管較多，PICC 導(dǎo)管誤入奇靜脈內(nèi)如果操作不當(dāng)，或沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼續(xù)強(qiáng)行送管，有損傷血管分支的可能,如導(dǎo)致大出血的發(fā)生，會(huì)危及患者生命。 穿刺后導(dǎo)管未到達(dá)預(yù)期位置，導(dǎo)管漂浮，輸入刺激性藥物時(shí)，刺激靜脈內(nèi)膜，可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生[2]。 食管靜脈、支氣管靜脈、右肋間后靜脈及半奇靜脈等分支靜脈的血液均匯入奇靜脈， 一旦PICC 導(dǎo)管誤入奇靜脈/半奇靜脈沒有及時(shí)識(shí)別，在異位的情況下進(jìn)行化療，會(huì)出現(xiàn)化療藥物外滲造成深部組織化學(xué)性損傷的可能， 后果非常嚴(yán)重。 我院PICC ?？崎T診自2015 年 6 月至 2018 年2 月共置管 3 152 例，期間共出現(xiàn)6 例導(dǎo)管尖端異位至半奇靜脈，發(fā)生率1.9%，由于奇靜脈及半奇靜脈的位置、走行、形態(tài)、屬支以及與胸導(dǎo)管位置關(guān)系極為復(fù)雜，在處理和糾正異位的過程中應(yīng)充分考慮各種變異。 現(xiàn)將6 例PICC 置管異位至半奇靜脈病例的原因分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6 例患者中 5 例為女性，1 例男性；胰腺癌2 例；膽管癌1 例；左下牙齦癌 1 例；乳腺癌2例，年齡51～68 歲。 所有患者均為準(zhǔn)備化療首次進(jìn)行置管。 置管后，X 線定位顯示導(dǎo)管末端異常。 其中3例回報(bào)導(dǎo)管末端進(jìn)入半奇靜脈區(qū)域； 另外3 例回報(bào)PICC 遠(yuǎn)端位于脊柱右旁， 第6 第7 后肋間隙水平向左反折，考慮進(jìn)入半奇靜脈區(qū)域。

1.2 置管方法 本組患者均由同一名具有置管資質(zhì)的PICC 專科護(hù)士采取B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行置管。 測量置管長度的方法為患者取平臥位，手臂外展與軀干在同一平面呈90°角, 自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第三肋間隙的方法，穿刺過程中保證患者上肢外展90°、患者的頭偏向穿刺側(cè)，指導(dǎo)患者下頜向下緊貼肩膀。 本組6 例患者中有3 例患者回抽回血通暢，沖洗導(dǎo)管無阻力；另外3 例患者送管過程有阻力,經(jīng)生理鹽水沖洗后送入導(dǎo)管至預(yù)測量長度，正壓封管,局部加壓包扎。

2 原因分析

2.1 解剖因素 上腔靜脈主要收納頭、頸及上肢靜脈血, 在胸腔內(nèi)還要接收奇靜脈、心包靜脈和縱隔靜脈血[3]， 半奇靜脈多數(shù)由左肋下靜脈及腰升靜脈合成[4]，奇靜脈大多是呈左側(cè)彎曲的血管，絕大多數(shù)人的奇靜脈在沿脊柱前方上升過程中均會(huì)發(fā)生不同程度的偏移,即奇靜脈沿脊柱上行，然后斜行并從脊柱的右側(cè)伸出，再上行與大靜脈匯合，與奇靜脈相對(duì)的是半奇靜脈，在第7 至第8 胸椎前與奇靜脈匯合[5]。 奇靜脈起自右腰升靜脈, 沿胸椎體的右側(cè)上升至第4胸椎體高度, 向前勾繞右肺根上方, 注入即將進(jìn)入心包腔的上腔靜脈[5]，由于上腔靜脈壁上存在奇靜脈開口， 當(dāng)奇靜脈的開口與頭臂靜脈匯入上腔靜脈的角度合適時(shí)存在PICC 導(dǎo)管進(jìn)入奇靜脈的風(fēng)險(xiǎn)；半奇靜脈起自左腰升靜脈，穿過膈主動(dòng)脈裂孔，沿脊柱左前方上行，至第8 胸椎平面轉(zhuǎn)向右行注入奇靜脈，該解剖特點(diǎn)也是易形成半奇靜脈異位的原因。 目前臨床上置管后常規(guī)僅拍攝胸部正位片， 導(dǎo)管異位至奇靜脈系統(tǒng)不容易識(shí)別，奇靜脈在上腔靜脈有開口，當(dāng)奇靜脈與上腔靜脈開口角度較小或奇靜脈較粗時(shí)容易出現(xiàn)導(dǎo)管異位至奇靜脈/半奇靜脈。

2.2 患者因素 置管過程中患者心理緊張，導(dǎo)致置管側(cè)血管發(fā)生痙攣，靜脈瓣立起靜脈管腔縮小，引起導(dǎo)管與血管壁間隙縮小，與管壁摩擦力增加，使導(dǎo)管尖端方向改變發(fā)生異位。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 PICC 導(dǎo)管半奇靜脈異位的識(shí)別

3.1.1 胸部X 線定位影像識(shí)別 當(dāng)置管后常規(guī)拍攝胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置異常疑似奇靜脈/半奇靜脈異位時(shí)，胸部正側(cè)位片是幫助識(shí)別的有效手段，對(duì)于正位胸片不能有效識(shí)別的可以進(jìn)行側(cè)位胸片的對(duì)比。依靠三向瓣膜導(dǎo)管末端特殊的顯影標(biāo)記也可以判斷導(dǎo)管末端是否進(jìn)入半奇靜脈區(qū)域。 本組6 例患者拍攝的X 光片均可以見到清晰的導(dǎo)管末端反折。 可利用HIS 系統(tǒng)胸片閱讀器中的測量工具， 將體內(nèi)導(dǎo)管部分進(jìn)行分段直線測量，測量出總長度，與實(shí)際置入長度進(jìn)行比較，如數(shù)值相差較大，再結(jié)合胸部正位片上顯示的導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)走行趨勢及回血是否通暢可以判斷出導(dǎo)管誤入半奇靜脈。

3.1.2 通過回抽血液通暢程度以及送管過程有無阻力進(jìn)行判斷 在置管過程中進(jìn)行判斷， 當(dāng)遞送導(dǎo)管出現(xiàn)阻力或者抽回血不暢時(shí),應(yīng)通過判斷出現(xiàn)阻力的位置來分辨異位原因， 如送管15 cm 左右出現(xiàn)阻力大多是由于異位至腋靜脈或者是鎖骨下靜脈反折，而半奇靜脈異位多在送管即將結(jié)束時(shí)出現(xiàn)阻力感或根本無阻力；如遞送導(dǎo)管至末端10～15 cm 處有阻力,先用B 超探頭判斷有無頸內(nèi)靜脈異位， 如排除頸內(nèi)靜脈異位,則考慮分支靜脈異位可能性較大。 本組1 例患者在送管快結(jié)束時(shí)出現(xiàn)阻力以及抽回血不暢。

3.1.3 通過MDT 聯(lián)合會(huì)診進(jìn)行判斷 一些病例通過影像學(xué)和置管過程中的經(jīng)驗(yàn)仍無法確定是否為半奇靜脈異位，可以借助多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的方法，請B 超診療中心，肺部腫瘤科，放射科專家進(jìn)行判斷導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入半奇靜脈區(qū)域，以利于及時(shí)調(diào)整。

3.1.4 上腔靜脈及右心房內(nèi)血管B 超定位 可以通過上腔靜脈以及右心房血管B 超進(jìn)行判斷， 如果上腔靜脈或者右心房內(nèi)未能探知明顯PICC 導(dǎo)管回聲，可以作為奇靜脈/半奇靜脈異位的診斷依據(jù)之一。

3.1.5 數(shù)字減影下血管造影（DSA） 可以通過從PICC導(dǎo)管注入造影劑， 在介入導(dǎo)管室進(jìn)行數(shù)字血管造影判斷導(dǎo)管確切位置。

3.2 處理方法

3.2.1 導(dǎo)管正位 一旦發(fā)生奇靜脈/半奇靜脈異位 ，置管后1 小時(shí)內(nèi)在無菌區(qū)域沒有破壞的情況下積極實(shí)施正位處理，文獻(xiàn)報(bào)道中以異位后重新建立無菌區(qū)回撤導(dǎo)管再重新送管的方法應(yīng)用最多，成功率也相對(duì)較高。 奇靜脈與上腔靜脈的夾角近乎呈直角，一旦確認(rèn)導(dǎo)管異位至奇靜脈建議重新送管。 具體調(diào)整方法：患者采取與初次送管時(shí)不同的體位， 再次建立無菌區(qū)，根據(jù)HIS 系統(tǒng)影像學(xué)測量工具顯示的長度， 將PICC導(dǎo)管尖端撤出至鎖骨下靜脈以上位置， 約l5～20 cm，協(xié)助患者置管側(cè)手臂上舉與頸部角度＜30°，根據(jù)病情及考慮患者舒適程度可以選擇助手進(jìn)行頸內(nèi)靜脈閉鎖或者不閉鎖； 助手用20 mL 生理鹽水注射器或預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器，以脈沖方式?jīng)_管，操作者緩慢勻速送管，要求沖管速度大于送管速度，同時(shí)采取使患者放松的措施， 避免因情緒緊張導(dǎo)致血管或靜脈瓣痙攣，導(dǎo)管送至預(yù)測量長度時(shí)再次抽回血判斷導(dǎo)管異位糾正情況。本研究3 例患者采用平臥位上舉置管側(cè)肢體與頸部呈＜30°夾角， 送管經(jīng)過無名靜脈長度后轉(zhuǎn)頭，下頜靠近鎖骨進(jìn)行調(diào)整均取得成功，另有2 例患者改由坐位，轉(zhuǎn)頭向置管側(cè)肩部緩慢送管調(diào)整成功。

3.2.2 介入導(dǎo)管室數(shù)字減影下血管造影模擬定位機(jī) 對(duì)于采用重新送管方法調(diào)整后仍無法糾正的頑固異位， 可以嘗試在介入導(dǎo)管室數(shù)字模擬定位下進(jìn)行導(dǎo)絲引導(dǎo)調(diào)整， 本組1 例患者經(jīng)反復(fù)重新調(diào)整后異位仍無法糾正，征得患者及家屬認(rèn)可，聯(lián)系介入科導(dǎo)管室在血管造影下借助導(dǎo)絲引導(dǎo)調(diào)整成功， 該方法的優(yōu)點(diǎn)是在沒有禁忌證情況下可以在數(shù)字顯影下直觀進(jìn)行調(diào)整，成功率高，但需一定費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)。

3.2.3 無法糾正的異位應(yīng)將導(dǎo)管拔除 對(duì)于反復(fù)調(diào)整超過1 小時(shí)以上異位無法糾正者， 考慮無菌區(qū)域暴露時(shí)間過長增加感染的概率，應(yīng)拔除導(dǎo)管；或調(diào)整后反復(fù)定位，但異位仍難以糾正者建議對(duì)側(cè)手臂穿刺或選擇其他通路。

4 小結(jié)

對(duì)于惡性腫瘤周期性化療患者，PICC 導(dǎo)管出現(xiàn)奇靜脈系統(tǒng)異位是非常危險(xiǎn)的。 如不及時(shí)調(diào)整易導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷, 使置管期間靜脈炎及血栓的發(fā)生概率增加, 及時(shí)將導(dǎo)管調(diào)整至正確位置可以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]，因此操作者在送導(dǎo)管遇到阻力時(shí)要重視患者主訴積極分析尋找原因；尤其送管過程順利但抽回血不暢時(shí)應(yīng)提高警惕，需撤出導(dǎo)管15～20 cm，重新調(diào)整體位或改變患者肢體位置，在助手配合脈沖式?jīng)_管的條件下，降低速度再次緩慢送管直至抽回血通暢，絕不可以強(qiáng)行送管； 拍攝X 光片定位后， 如果導(dǎo)管頭端在第4胸椎水平且有增粗、折角、鉤狀等特異性改變時(shí)[8]，高度懷疑異位至奇靜脈或半奇靜脈，可以進(jìn)一步給與胸片側(cè)位檢查或者B 超定位，綜合判斷是否有奇靜脈或奇靜脈異位發(fā)生，保證患者使用導(dǎo)管的安全性。