孫艷（綜述） 張斌（審校）

作者單位：1.青海大學(xué)（810000）2.青海省人民醫(yī)院EICU

高脂血癥（Hyperlipidemia）是急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）常見致病原因，已是被公認的，據(jù)報道其發(fā)病率可高達10%［1］，是僅次于膽道疾病和酗酒的常見病因［2］。據(jù)報道［3］，高脂血癥已成為我國胰腺炎第二大誘因。高脂血癥性胰腺炎（Acute Pancreatitis，HLAP）通常是由甘油三酯（Triglyceride，TG）引起的，TG＞11.3 mmol/L 與AP 的發(fā)生呈正相關(guān)。據(jù)報道［4］，TG 是器官衰竭，胰腺壞死，急性集聚和死亡的獨立危險因素。必須強調(diào)高甘油三酯血癥（Hypertriglyceridemia，HTG）患者嚴(yán)重程度與患者局部并發(fā)癥概率呈正相關(guān)。

多項研究試圖確定導(dǎo)致AP 的HTG 的臨界值，然而未有確切標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)專家［5］認為TG 多數(shù)專家而未有確切標(biāo)準(zhǔn)的AP 可能是由HTG 引起，TG，由專家而未有確切標(biāo)準(zhǔn)被確認為是HLAP。在發(fā)達國家，HTG 的人口高達33%，我國HLAP 也呈逐漸上升趨勢。目前尚未建立HLAP 的相關(guān)診療指南。近年來，血液凈化治療已經(jīng)得到廣泛運用，且在HLAP 患者中的應(yīng)用更為有效，可能與有效清除炎癥因子和氧化脂蛋白有關(guān)，從根本上解決HTG的進展，預(yù)防HLAP 的反復(fù)發(fā)作等。然而，由于樣本量較小、回顧性研究較多、應(yīng)用時機的不同、治療費用高昂等客觀因素，血液凈化治療的臨床應(yīng)用存在一定爭議，因此需要進行更多前瞻性的對照研究來明確能否為患者帶來更多獲益。

2 HLAP 的發(fā)病機制

HTG 導(dǎo)致AP 的確切機制尚未明確?？赡艿臋C制主要包括：胰腺微循環(huán)障礙、胰酶自身消化、血小板激活、游離脂肪酸的損傷等。多數(shù)公認的理論［6］基于動物模型，胰腺脂肪酶將過量的TG 代謝為游離脂肪酸，TG 同時引起胰腺毛細血管中的高粘度，導(dǎo)致細胞缺血壞死。基因是發(fā)生HTG 的主要因素，嚴(yán)重的HTG 可能有單基因模式，而輕至中度的HTG 可能具有多基因遺傳［7］。次要因素包括肥胖，酗酒，糖尿病，慢性腎衰竭等。已經(jīng)證明脂蛋白脂肪酶（Lipoprotein Lipase，LPL）是確定 TG 水平的關(guān)鍵酶，LPL 基因缺陷可導(dǎo)致 HTG，I 型 HTG 與 LPL，Apo-AV，Apo-C II，GPIHBP1 和 LMF1 的缺陷密切相關(guān)［8］。

全世界AP 的發(fā)病率是3 發(fā)病率是相關(guān)萬，而HTG 引起的AP 的發(fā)病率正在上升，20%的患者伴有全身性炎癥反應(yīng)綜合征、胰腺水腫或壞死、多器官功能衰竭，甚至10%-30%的患者死亡。目前，HLAP 尚無法根治，且HTG 與疾病預(yù)后和高死亡率相關(guān)［9］。許多研究也得出了TG＞11.3 mmol/L 的患者中SAP 的發(fā)生率高于TG 介于5.65-11.3 mmol/L 之間。據(jù)報道［10］，TG 升高 1 mmol/L，則 CRP 升高17%，WBC 升高 4.2%，HTG 與 AP 幾乎呈線性相關(guān)。

3 血液凈化治療

降脂治療是預(yù)防和治療HTG 的重要部分［11］。根據(jù)目標(biāo)脂質(zhì)水平降低的進一步要求，以及HTG 患者人數(shù)的不斷增加，我們需要新的策略來降低血脂水平。相比于藥物作用起效慢，效果欠佳［12］，血液凈化能夠更好地解決上述困難。關(guān)于相對較高的治療費用，可通過減少治療相對時間和相關(guān)并發(fā)癥費用來補償。

3.1 血漿置換（Therapeutic plasma exchange，TPE）TPE 采用血漿分離技術(shù)可從循環(huán)中快速去除TG 和乳糜微粒等大分子致病溶質(zhì)，盡可能消除炎性介質(zhì)并阻止進一步炎癥風(fēng)暴的發(fā)生和胰腺損傷。TPE 可在數(shù)小時內(nèi)大幅降低血脂水平，而保守療法需要幾天才能達到相同的效果。據(jù)報道［13］，TPE 治療后 TG 降低了 85%，TPE 不僅可以改善HLAP 的預(yù)后，還可以通過去除促炎介質(zhì)和細胞因子來降低HLAP 的炎癥反應(yīng)。然而，Bi-TPAI 試驗進行了分別接受強化胰島素及TPE 治療，以TG 水平降至5.65mmol/L 所需的時間作為主要終點的研究，試驗證明TPE 并不優(yōu)于強化胰島素治療。

3.2 組合式血液凈化治療連續(xù)性血液凈化治療（Continuous Blood Purification Therapy，CBPT）能夠清除中小分子的炎癥介質(zhì)并糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，血液灌流（Hemoperfusion，HP）能夠通過吸附裝置清除中大分子致病溶質(zhì)，兩者結(jié)合對HLAP 能夠顯示出更顯著的療效，常用于重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）。采用CBPT 和 HP 的 SAP 患 者 的 APACHE II 評 分 、SOFA 評 分 、HR、TG 水平以及包括白介素和TNF-包在內(nèi)的細胞因子水平均有改善。CBPT 治療HLAP 雖然尚有爭議，但在早期SAP 患者不僅出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，同時伴有過度炎癥反應(yīng)，許多專家認為早期開展CBPT 對防止病情加重有益。鑒于SAP 患者常合并急性腎功能衰竭、低血壓，CBPT 更加符合人體血流動力學(xué)，更有助于容量的穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境的平衡。HLAP 患者接受 TPE 治療至 TG＜5.65 mmol/L，進行 CBPT 直至癥狀消失，與僅接受CBPT 比較，序貫治療可改善28 天死亡率，縮短ICU 住院時間和達到目標(biāo)血脂水平的時間。

盡管樣本量小，觀察設(shè)計可能存在偏倚，但多項研究強調(diào)了組合式血液凈化治療在AP 中的潛在優(yōu)勢。

3.3 雙重濾過血漿置換（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）DFPP 是近年來發(fā)展出的TPE 新技術(shù)，利用血漿成分分離器進一步分離患者血漿中相對分子質(zhì)量大于白蛋白的致病因子并丟棄，并將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)，需要的血漿量僅為TPE 的10%-15%，還可使用白蛋白進行替代。經(jīng)分析，DFPP 能夠有效清除SAA1、氧化修飾后的ApoC1 信號，且在DFPP 廢棄濾液中能夠檢測到，而上述信號被證明提示HLAP 處于活動期。

據(jù)報道，1 次 DFPP 治療 TG 有效減少 89.09%，接受預(yù)防性DFPP 者無AP 復(fù)發(fā)，而對照組則有50%復(fù)發(fā)。長期DFPP 治療，HTG 相關(guān)的胰腺或心血管并發(fā)癥的年發(fā)生率從1.4%降至0。

綜上所述，各種血液凈化方式各有優(yōu)缺點。PE 操作相對簡單，需補充大量血漿，可能在血漿無法保障的醫(yī)院難以開展；CBPT 能夠保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對機體循環(huán)影響相對較小，然而治療時間較長，增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；HP 能夠清除中大分子致病溶質(zhì)；DFPP 補充血漿量少，TG 的下降率顯著高于PE，但操作相對復(fù)雜。盡管血液凈化在快速降低TG 方面似乎更有效，但并非沒有副作用。血漿輸注可能導(dǎo)致感染和過敏反應(yīng)的發(fā)生。此外，需要置入中心靜脈通路，容易引起出血，血管損傷和血栓形成。雖然風(fēng)險確實存在，但不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。因此，開始治療前應(yīng)進行詳細的風(fēng)險評估。

經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，相關(guān)研究多為小樣本的病例報告或回顧性研究，前瞻性研究非常少，仍需要進行大量的臨床試驗，以進一步評估血液凈化治療在HLAP 中的有效性。因此無法就起始點或終點提出具體建議，但似乎應(yīng)盡早啟動HLAP 患者的血液凈化治療以阻止胰腺組織進一步的炎癥和壞死。多數(shù)研究將TG＜5.65 mmol/L 作為治療終點。嚴(yán)重HLAP 且APACHE IIol 分的患者由于其死亡率極高更應(yīng)考慮盡早應(yīng)用。推薦白蛋白作為外源性血漿的替代液，以避免與血漿輸注相關(guān)并發(fā)癥，關(guān)于治療終點尚無共識，應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整治療，實現(xiàn)精準(zhǔn)化、個性化治療。

近年來筆者所在單位采用單獨或組合式血液凈化治療HLAP 取得了良好效果，其中DFPP 治療降低HTG 效果最佳，且DFPP 治療高脂血癥具有以下優(yōu)勢：1.選擇性強，保留了血漿中的有用成分如白蛋白、凝血因子等；2.丟棄血漿少，治療血漿處理量多，可以清除更多TG；3.需要外源性血漿量更少，減少相關(guān)疾病的傳播及輸血反應(yīng)。血液凈化治療所帶來的益處是不可忽視的，血液凈化治療AP是一種新的趨勢所向，但仍需要更加標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)謹、大樣本的研究來進一步的明確效果。