司梅梅 宋文靜 李潔 惠彩紅 王瑩

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

早期腸內(nèi)營養(yǎng)（24～48 h）可顯著改善危重患者的臨床預后[1]。 重癥患者因存在胃腸動力障礙，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易出現(xiàn)胃潴留、嘔吐和誤吸等不良反應(yīng)。ESPEN 重癥監(jiān)護室臨床營養(yǎng)指南[2]推薦，對于喂養(yǎng)不耐受患者選擇幽門后喂養(yǎng)， 與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，能減少上述情況的發(fā)生，并能在短期內(nèi)達到目標喂養(yǎng)量。目前幽門后置管主要以盲插法為主，危重患者吞咽反射消失或氣管導管間接壓迫食管內(nèi)壁使鼻腸管極易誤入梨狀隱窩，進而盤曲于口腔，頭端很難進入食管入口，造成置管困難[3]。 采用視頻喉鏡可輔助鼻腸管尖端通過食管口, 減輕患者鼻咽部黏膜損傷， 胃內(nèi)注氣法通過向胃內(nèi)注入氣體模擬胃潴留狀態(tài)促進胃的蠕動， 從而促進鼻腸管順利通過幽門進入小腸，提高留置成功率。我科采用視頻喉鏡聯(lián)合胃內(nèi)注氣法留置鼻腸管，取得了良好效果，現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

2018 年1 至12 月我院ICU 留置鼻腸管患者共68 例，其中16 例患者經(jīng)鼻置管過程中螺旋型鼻腸管頭端多次無法通過咽喉部進入食道。 男12 例， 女4例，年齡（70.63±18.80）歲，其中建立人工氣道13 例，GCS評分2T~8T、8~12 分，APACHE Ⅱ評分（22.63±2.75），入院診斷：呼吸衰竭7 例，肺炎4 例，腦血管病2 例，多發(fā)傷3 例。 16 例患者置管成功率為100% ,置管時間為37.5（31.25，45）min，鼻腸管最終置入深度為102.5（96.25,105）cm。

2 護理

2.1 置管前準備 ①患者準備： 置管前患者禁食6 h以上；監(jiān)測氣囊壓力保持至25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），充分吸引氣道分泌物；患者取去枕平臥位，頭稍后仰，使口、咽、喉呈一致走向。 ②物品準備：采用復爾凱螺旋型鼻腸管， 將引導導絲完全插入鼻腸管內(nèi)，使導絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定，鼻腸管前端用溫開水濕潤以激活導管表面水活性潤滑劑。 ③喉鏡準備：準備Glide Scope 視頻喉鏡，將喉鏡與顯示器連接，開啟電源，測試光源備用。 ④測量：測量插入鼻腸管長度 （鼻尖至耳垂再到劍突的距離），做好第一個刻度標記 （胃賁門）， 另外在該標記外25 cm（十二指腸降部）和50 cm 處（空腸近端過屈氏韌帶15 cm 左右）各做一記號。

2.2 置管方法 患者保持平臥位，操作者站在患者頭側(cè)，操作前吸凈口腔與氣囊上分泌物，將鼻腸管沿鼻腔壁緩慢插入患者喉部（14～16 cm）。 氣管插管患者由對側(cè)操作助手松開導管固定裝置， 固定氣管插管于一側(cè)口角處，操作者左手握持喉鏡手柄，將鏡片從患者右側(cè)口角送入，向左推開舌體，用吸痰管將分泌物吸凈，然后將鏡片沿中線向前推進，顯露患者懸雍垂及會厭，鏡片前端放置在會厭和舌根連接處，保持左腕伸直，向前、向上約45°角提拉喉鏡，間接提起會厭，在其后方可見食道入口，左手保持不動，右手將鼻腸管送入視野范圍內(nèi)，推送導管有阻力時，適當旋轉(zhuǎn)鼻腸管前端使其對準食管開口， 將鼻腸管向前緩慢推送至第一個刻度標記，確認鼻腸管置入胃內(nèi)后，床頭抬高30～45°，患者取右側(cè)臥位，經(jīng)鼻腸管向胃腔內(nèi)注入空氣，按每公斤體重10 mL 氣體量注氣（建議最多不超過500 mL）[4]，繼而緩慢向前推進導管，當鼻腸管推進至第二刻度標記處， 聽診右側(cè)肋緣下聞及氣過水聲提示頭端已通過幽門， 根據(jù)治療需要繼續(xù)將鼻腸管推進至第三標記處， 置管過程中嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓和血氧飽和度的變化。 本組5 例患者鼻腸管頭端通過咽喉部時， 因舌后墜堵塞食道開口，將視頻喉鏡鏡片輕壓咽喉壁，同時把患者頭部輕輕托起， 以增大咽喉通道的弧度使食管開口打開以便鼻腸管順利通過；8 例經(jīng)口氣管插管患者因鼻腸管誤入梨狀隱窩未能順利進入食管， 考慮氣管導管擠壓相對薄弱的氣管后壁，間接壓迫食管壁，使鼻腸管插入遇到阻力而誤入梨狀隱窩。 操作者手持喉鏡手柄，將鏡片從患者口角送入，向左推開舌體，食道入口擴大， 從而使鼻腸管頭端進入食道；3 例患者置管完畢后聽診劍突區(qū)氣過水聲較強， 鼻腸管在胃內(nèi)盤曲，予以調(diào)整鼻腸管深度至胃內(nèi)并抽吸胃內(nèi)氣體，肌肉注射甲氧氯普胺10 mg 30 min 后， 再次采用胃內(nèi)注氣法留置鼻腸管，置管成功。 本組患者置管過程中無口腔黏膜損傷、鼻出血、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 位置判定 置管到標記刻度后回抽（胃）腸液進行判斷，腸液為金黃色，pH 值＞7，而后向鼻腸管內(nèi)快速注入20 mL 空氣， 聽診右側(cè)肋緣下聞及氣過水聲提示頭端已通過幽門， 臍周左側(cè)聞及氣過水聲提示鼻腸管頭端位于十二指腸遠段或空腸上段； 初步判斷位置后行X 線腹部平片檢查， 最終確認導管通過幽門后可開始腸道喂養(yǎng)。本組16 例患者中，7 例鼻腸管頭端位置到達十二指腸水平部，9 例到達十二指腸空腸曲。

2.4 置管后護理

2.4.1 妥善固定 在傳統(tǒng)固定方法基礎(chǔ)上借鑒吳莉莉等[5]鼻腸管的固定方法，改變面頰部膠布的形狀和方法，使用低過敏性膠布，采用“工”字形或倒“Y”形固定，面部或耳后增加一次高舉平臺法固定，患者的不舒適感覺明顯降低。 并每班評估置管深度，最初攝片后在喂養(yǎng)管出口處做好標記， 喂養(yǎng)時觀察喂養(yǎng)管外露長度的變化。 本組患者鼻腸管留置期間未發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷及管路移位。

2.4.2 預防堵管 鼻腸管管腔較細，內(nèi)徑1.95～2.10 mm，頭端4 個側(cè)孔，由于腸內(nèi)營養(yǎng)液粘稠、研磨不全的藥物殘渣或多種不相容的藥物混合黏附于管腔易造成側(cè)孔堵塞， 依據(jù)2009 年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）推薦每4～6 h 使用至少20 mL 溫開水脈沖式手法定時定量沖洗喂養(yǎng)管，并評估管路的通暢性。本組7 例患者遵醫(yī)囑經(jīng)鼻腸管給藥， 正確喂藥時做到以下幾點：評估藥物性質(zhì)，將藥物研碎充分浸泡溶解；給藥前停止營養(yǎng)液，使用20 mL 溫開水沖洗喂養(yǎng)管； 將不同的藥物分開喂入， 每種藥物之間用5 mL溫開水沖洗； 喂藥后20 mL 溫開水沖洗喂養(yǎng)管后開啟營養(yǎng)液；給予一些特殊藥物后，將喂養(yǎng)管保持一段時間空管，本組2 例患者遵醫(yī)囑給予伏立康唑片，在給藥前后空管1 h。 經(jīng)過護理本組16 例患者留置鼻腸管期間無堵管發(fā)生。

3 體會

ICU 患者大多意識不清或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)導致吞咽動作減弱或消失，舌后墜致舌根堵塞了咽部通道，另外氣管插管通過擠壓氣管后壁對食管入口造成壓迫，食管開口無法打開，胃管不能隨吞咽動作而進入食道， 對于鼻腸管頭端通過食管入口困難的患者采用視頻喉鏡輔助鼻腸管頭端送入食管內(nèi)，成功率高，結(jié)果與文獻報道相一致[6]。 床旁被動等待法留置鼻腸管即使是在患者胃腸道動力正常的情況下， 也會在8～12 h 后才可以通過幽門[7]，因此為提供更早、更安全的腸內(nèi)營養(yǎng)治療， 我們采用胃內(nèi)注氣法留置鼻腸管，成功率高。 對于腹脹明顯及胰腺炎患者，通過操作者技術(shù)的不斷熟練及評估患者的胃腸動力情況可逐漸減少注氣量。 對于胃動力不足的患者，置管前可使用甲氧氯普胺以增加胃腸道蠕動， 縮短鼻腸管通過幽門的時間。