王楚楚 周丹

（柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

高能量創(chuàng)傷所致的骨盆發(fā)病率較高， 常合并前環(huán)、后環(huán)損傷。 后環(huán)骨折經(jīng)皮骶髂螺釘固定術，前環(huán)骨折皮下釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)(internal fixator, INFIX)固定，因其具有微創(chuàng)、手術時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床得到廣泛應用。 過去大多數(shù)使用C 型臂進行導航，但存在有成像效果差，需反復透視，術者受輻射等缺點。 隨著科技不斷發(fā)展，O 型臂導航系統(tǒng)逐漸推廣， O 型臂導航系統(tǒng)可以獲得術中即時高質量三維圖像，可以給術者進行實時參考，縮短手術時間、減少醫(yī)源性損傷。 2018 年6 月至2019 年4 月，我科使用O 型臂導航系統(tǒng)對16 例骨盆骨折患者進行微創(chuàng)手術治療，取得了較好的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男10 例，女6 例，年齡16～65 歲。受傷原因：車禍傷8 例，高處墜落傷6 例，擠壓傷2 例。其中11 例為單純骨盆骨折，5 例患者合并其他部位骨折。 重癥者4 例。 所有患者均為閉合性骨折。 入院后完善骨盆正位、出口位、入口位X 線片、CT 三維重建、膀胱造影。 根據(jù)Tile 分型:其中Tile B型11 例，Tile C 型5 例。受傷到手術時間為5～12 日，平均7.6 日。

其中使用骶髂螺釘固定6 例， 使用INFIX 內(nèi)固定系統(tǒng)固定3 例， 骶髂螺釘加INFIX 內(nèi)固定系統(tǒng)固定7 例。 手術時間135～220 min，術中出血5～50 mL。根據(jù)Majeed 臨床功能評定標準，滿意11 例，良好5例。 所有患者骨折均復位良好，固定穩(wěn)定，術中無神經(jīng)、血管損傷，其中5 例出現(xiàn)術后下肢無力，考慮為鈦棒下方肌腔隙內(nèi)髂腰肌和股神經(jīng)壓迫所致[1]，經(jīng)過保守治療，術后7～30 天逐漸好轉。 術后無切口感染，無骨折不愈合，無內(nèi)固定無松動以及斷裂情況發(fā)生。出院后平均隨訪8.7 個月，治療效果滿意。

1.2 手術方法 術前積極糾正休克、 處理合并癥, 骨盆正位、入口位、出口位X 線片及CT 三維重建,膀胱造影，排除膀胱損傷。 對于骶髂關節(jié)有縱向移位的患者，給予股骨髁上牽引（重量8～10 kg），糾正骶髂關節(jié)的縱向移位并為術中復位提供良好條件。 所有患者均行全身麻醉，在全木制手術床上進行手術，以方便術中透視，O 型臂獲取骨盆三維數(shù)據(jù)并自動傳入導航系統(tǒng)，注冊導航工具，根據(jù)患者骨折分型，使用牽引復位， 必要時需使用Starr 復位架輔助復位，復位良好后，先使用骶髂螺釘固定后環(huán)骨折，前環(huán)骨折使用INFIX 內(nèi)固定系統(tǒng)固定，O 型臂導航引導，使用克氏針定位，定位后O 型臂掃描，位置良好后，置入螺釘，保證所有螺釘在骨內(nèi)，避免穿出，引起醫(yī)源性損傷。

2 護理

2.1 早期搶救的護理 患者入院后立即給予積極搶救，測量生命體征，安裝心電監(jiān)護，開通2 條靜脈通道，必要時聯(lián)系麻醉科行深靜脈置管，留置尿管并記每小時尿量，取血、備血，必要時輸血，骨盆兜外固定，雙下肢制動，休克體位，注意保暖。 盡快安排并配合影像學檢查，因為骨盆骨折患者多為高能量損傷，需全面查體， 對懷疑損傷的部位進行全面影像學檢查，避免漏診，也可以減少搬運次數(shù)，以免加重出血。根據(jù)患者病情密切觀察生命體征， 發(fā)現(xiàn)變化及時報告醫(yī)生及時處理。 對合并其他部位損傷的患者，及時請相關科室會診， 其中本組4 例重癥患者轉入ICU治療，1 例為合并脾破裂，3 例合并失血性休克，經(jīng)過搶救后病情好轉后轉普通病房。 病情穩(wěn)定后行手術治療。

2.2 術前護理

2.2.1 下肢牽引的觀察與護理 對有骶髂關節(jié)縱向移位的患者， 待病情平穩(wěn)后行股骨髁上牽引， 重量8~10 kg，促進骨折復位,并有利于術中復位，牽引狀態(tài)下行床旁X 線片檢查,了解骨折復位情況。 按骨牽引常規(guī)進行觀察及護理， 本組患者未出現(xiàn)相關骨牽引引起的并發(fā)癥。

2.2.2 心理護理 本組患者均為高能量損傷， 嚴重的創(chuàng)傷后對患者心理會形成急性應激反應， 甚至出現(xiàn)應激性心理障礙[2]。 責任護士全面了解患者的家庭背景、受傷經(jīng)過、經(jīng)濟狀況、心理需求等情況，耐心傾聽患者主訴，及時解答患者提出的問題，做出鼓勵及安慰。 由于患者缺乏對O 型臂導航系統(tǒng)在骨盆骨折的微創(chuàng)治療的了解。 責任護士和主管醫(yī)生將復雜的手術方法制成動畫， 對傳統(tǒng)手術和O 型臂導航微創(chuàng)手術做出對比，比較兩種手術方式的利弊，微創(chuàng)手術有出血少、恢復快、術中并發(fā)癥少的優(yōu)勢，充分進行宣教，讓患者了解手術方法，并介紹成功案例，增加患者對手術的信心。

2.3 術后護理

2.3.1 切口的護理 INFIX 內(nèi)固定系統(tǒng)手術切口長約2.8～3.5 cm，平均3 cm；骶髂螺釘手術切口長約1.1～1.5 cm，平均1.4 cm；所有患者術前30 min 使用抗生素預防感染，延續(xù)至術后24 小時，其中8 例患者手術時間超過3 小時， 術中予以追加抗生素。 術后碘伏、生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，必要時放置引流膠片。 術后傷口滲出至外層紗布浸濕，需及時換藥。術后所有患者使用微波治療儀及紅光照射， 促進傷口愈合。 本組患者傷口均為I/甲級愈合。

2.3.2 個體化的功能鍛煉 術后第1 天開始， 指導患者平臥位，行股四頭肌肌力等長收縮、腘繩肌力、踝泵、 足趾活動， 逐漸開始指導患者練習直腿抬高鍛煉，增加被動屈髖、屈膝鍛煉，每次10～15 min，每天3次。 術后2 周開始逐漸床上坐起活動。4 周后拄拐杖下地部分負重。9～12 周影像學檢查骨痂生長良好后，可棄拐行走并增加肌力訓練，逐漸恢復日常生活及工作[3]。

2.3.3 股神經(jīng)損傷的護理 本組5 例出現(xiàn)屈髖、 伸膝無力以及大腿前和內(nèi)側感覺麻痹， 其中3 例患者體重偏瘦（BMI<18.5 kg/m2），考慮鈦棒下方肌腔隙內(nèi)髂腰肌和股神經(jīng)壓迫所致， 文獻報道連接桿距離股神經(jīng)距離小于1 cm 時，連接桿會對股動脈、股靜脈、股神經(jīng)形成壓迫；當連接桿距離骨的距離超過2 cm，大多數(shù)解剖結構是安全的[3]。 所以對體型偏瘦的患者來說，股神經(jīng)受到壓迫的發(fā)生率會升高，術后出現(xiàn)股神經(jīng)受壓癥狀立即予以臥床休息，避免屈髖、屈膝的動作，待癥狀緩解后，逐漸開始練習屈髖、屈膝，同時給予脫水、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療，還可以行低頻直流電刺激治療，每次30 min ，每天2 次。術后7～30 天逐漸恢復。

2.3.4 下肢深靜脈血栓的護理 對所有患者進行深靜脈血栓（DVT）Autar 評分管理，本組16 例患者Autar評分均為血栓高危組（Autar 評分≥15 分），采取措施預防下肢深靜脈血栓。 ①進行健康宣教：向患者講解深靜脈血栓的發(fā)生原因、危險因素、臨床表現(xiàn)，及出現(xiàn)下肢深靜脈血栓可能帶來的嚴重后果。 使患者了解早期配合功能鍛煉、物理治療、藥物治療可以降低DVT 的發(fā)生率， 從而取得患者配合； ②指導功能鍛煉：術前進行踝泵、股四頭肌等長收縮、腘繩肌腱收縮訓練，每個動作10 次為1 組,每日3 次，每次5 組動作。 術后第1 天即可恢復上述鍛煉，并增加雙下肢按摩，按摩方法由遠端向近端按摩，每2 小時按摩雙下肢5 min[4]。 根據(jù)術中情況，指導患者盡快下地活動，避免發(fā)生DVT；③雙下肢間歇式氣壓泵治療：每日2 次，每日30 min；④藥物治療：傷后24 小時開始皮下注射低分子肝素5 000 IU/日， 術前12 小時停藥，術后12 小時恢復抗凝治療，至術后10 日。 本組2 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成， 經(jīng)規(guī)范抗凝、下腔靜脈濾網(wǎng)置入術后無明顯血栓栓塞后遺癥。

3 小結

使用O 型臂導航系統(tǒng)對骨盆骨折進行微創(chuàng)治療可減少術中出血，降低術后并發(fā)癥。 護理人員積極配合早期搶救、 圍手術期身心護理、 指導術后功能鍛煉、術后并發(fā)癥的預防及處置，學習新技能、新技術，參與整個治療過程，促進患者早日康復。