余巧琴 潘琳琳 嚴(yán)振芳 程曉莉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003）

容量超負(fù)荷是腹透常見的臨床問題， 長期容量超負(fù)荷導(dǎo)致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)[1]。 患者出現(xiàn)超濾量明顯減少、不能解釋的體重增加、水腫、高血壓或有心力衰竭的癥狀就是有明顯的容量超負(fù)荷。

自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis APD）由一臺全自動腹膜透析機(jī)完成。 較手工腹膜透析能進(jìn)行大劑量透析，給予頻繁的液體交換，從而增加超濾量，使水分清除量能相對準(zhǔn)確，可短期內(nèi)排除體內(nèi)的水分[2]，適合常規(guī)的持續(xù)非臥床無法獲得充分的超濾量和溶質(zhì)清除。 我科對40 例容量超負(fù)荷的患者使用APD 進(jìn)行治療，解決了容量超負(fù)荷問題，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)容量超負(fù)荷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，我科2017 年1 月至2018 年6 月先后收治40 例患者。男27 例，女23 例，年齡21～83 歲。 透析月齡6～94 個月，23 例患者居家行持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD），17 例居家行日間非臥床腹膜透析（DAPD）。無尿的患者24 例，少尿的患者16 例；出現(xiàn)容量超負(fù)荷前1 周有超濾減少500～1 000 mL 17 例，超濾量無明顯變化，但體重近1 周增加2.5 kg 以上11 例，無記錄數(shù)據(jù)人員12 例。入院時，患者的B 型腦尿鈉肽＞9 000 pg/mL的有27 例，在9 000～3 250 pg/mL 的有13 例。 伴有咳嗽咳痰及肺部感染14 例，糖尿病腎病9 例，且多次出現(xiàn)容量超負(fù)荷問題。

1.2 自動化腹膜透析治療方案與效果 自動化腹膜透析在容量超負(fù)荷中的使用優(yōu)勢明顯[3]，行手工腹膜透析每隔3～4 小時需人工更換腹透液，常規(guī)每天進(jìn)行5 個循環(huán)（即5×2 000 mL，共10 000 mL 腹透液量），嚴(yán)重影響患者睡眠和血壓穩(wěn)定性。 APD 可24 小時自動交換透析液，一般每天可進(jìn)行5～7 個循環(huán)（即，10 000～14 000mL 腹透液量）。 患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷后， 給予APD 治療， 改善容量超負(fù)荷問題和患者睡眠、血壓穩(wěn)定性等問題。 40 例患者在APD 治療期間，超濾量維持在1 500 mL 以上20 例，在1 500～1 000 mL 14 例，在1 000～500 mL 3 例，3 例未記錄。 APD 治療后， 體重下降5 kg 以上14 例， 體重下降4～5 kg 12例，體重下降2～4 kg 的患者11 例，其余3 例未下床稱重。血壓水平較入院時，收縮壓下降20%以上16 例，19%～15%13 例，15%以下11 例。 40 例患者B 型腦尿鈉肽均低于3 500 pg/mL， 其中6 例低于1 000 pg/mL。住院APD 治療5～6 天后，有效的緩解了患者的容量超負(fù)荷問題，38 例胸悶、氣促等心衰的臨床癥狀明顯改善。 出院后，34 例繼續(xù)居家行手工腹膜透析，2 例居家APD，4 例改為血透治療。

2 護(hù)理

2.1 APD 的護(hù)理 在透析方案參數(shù)設(shè)置時要優(yōu)先考超濾量，不宜長時間留腹，一般2～3 小時一次循環(huán)，末袋不留腹。 一般情況下，需減少高濃度腹透液的使用[4]，但是短時間使用2.5%透析液可增加超濾量，減輕心衰的臨床癥狀。在使用2.5%腹透液進(jìn)行治療時，若超濾量不理想，需及時匯報醫(yī)生，加入50%葡萄糖以增加腹透液的濃度來提高超濾量。 因此，護(hù)士需觀察記錄每個循環(huán)的超濾量， 以便動態(tài)觀察腹透的超濾量。 在透析期間腹腔內(nèi)水分快速增長，有2 例患者出現(xiàn)腹脹情況， 協(xié)助患者床上活動或者平臥位休息后有所緩解。3 例患者首次行APD 時放液有疼痛，給予減慢放液速度或暫停治療， 休息時改變體位疼痛緩解，所以首次使用APD，一般在白天進(jìn)行，順利后放置夜間治療。

2.2 嚴(yán)格液體管理 通過人體成分測定[5]對容量進(jìn)行動態(tài)評估，讓患者知道體內(nèi)有多少多余的水分。 根據(jù)患者的理想體重[6]，告知患者目標(biāo)體重。 根據(jù)目標(biāo)體重， 設(shè)定每天體重下降的目標(biāo)， 標(biāo)記可飲水的最高限，每班核對并記錄飲水量。在日常的飲食中，按3 g/d鹽的攝入量進(jìn)行飲食宣教，指導(dǎo)烹飪方式[7]。 記錄24小時出入量，護(hù)士每班進(jìn)行核對和宣教。 9 例糖尿病患者主訴有口渴，難以控制水的攝入，給予冰水漱口或棉棒沾水喝緩解口渴。 與居家液體管理比較， 23例患者每天減少水分?jǐn)z入量大于1 000 mL 以上。

2.3 治療和預(yù)防感染 容量超負(fù)荷腹透患者存在肺水腫的情況，更加容易引起肺部感染。 入院時， 14 例患者有肺部感染情況， 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及預(yù)防性抗真菌治療，6 例患者2 天咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)。 在日常的護(hù)理中，注重患者的口腔清潔，32 例患者住院期間使用堿性漱口水4 次/天漱口，預(yù)防口腔真菌感染。治療和預(yù)防感染時，也要關(guān)注腹透相關(guān)的腹膜炎，注意觀察腹膜炎的臨床癥狀。 因APD 治療無法直觀觀察透析液的澄清度， 每天進(jìn)行腹透液常規(guī)檢查來判斷是否發(fā)生腹膜炎。40 例患者未發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎。14 例患者出院時肺部感染控制。

2.4 積極控制血糖 腹膜透析患者血糖要求控制在正常水平， 即使有糖尿病史， 空腹血糖要維持在7.0 mmol/L，餐后10.0 mmol/L。 大劑量的2.5%腹透液、頻繁的交換次數(shù)，腹腔吸收了大量的糖份，使得APD 治療期間血糖升高[8]。 高血糖不利于腹透的超濾。 為了實(shí)現(xiàn)超濾目標(biāo)，治療期間需保持血糖平穩(wěn)，21 例患者4 次/日監(jiān)測血糖，11 例患者在治療期間1次/小時測血糖，血糖維持在4.7～17.1 mmol/L。1 例患者行APD 治療時血糖22～25 mmol/L， 血糖峰值高，在APD 治療時予中性胰島素6 單位微泵維持，1 次/小時監(jiān)測血糖，血糖維持在11～16.7 mmol/L，治療結(jié)束后，血糖降至9～10 mmol/L，停止中性胰島素使用。9例患者在APD 治療期間增加胰島素注射量， 沒有達(dá)到血糖控制目標(biāo)，但是APD 達(dá)到了良好的超濾效果。

2.5 容量指標(biāo)評估監(jiān)測 容量超負(fù)荷可引起咳嗽、胸悶、氣喘、水腫及血壓升高等臨床癥狀，這也是患者住院的主要原因[9]。 有心衰臨床癥狀，予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 每班評估出入量、血氧飽和度、尿量、浮腫的變化。 臥床者需監(jiān)測腿圍、腹圍，護(hù)士每天查看血液檢查指標(biāo)， 如B 型腦尿鈉肽的變化及心臟超聲檢查[10]。 積極向患者反饋監(jiān)測指標(biāo)，并做相應(yīng)的指導(dǎo)后，再次評估患者的腹膜功能，調(diào)整腹透方案。

2.6 健康教育 分析患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷的原因，實(shí)施協(xié)議護(hù)理[11]與患者制定目標(biāo)。根據(jù)現(xiàn)容量超負(fù)荷問題向患者講解腹膜透析容量控制的重要性， 出現(xiàn)容量超負(fù)荷所帶來的不良后果， 告知容量的控制主要是限制水和鹽的攝入。 全面了解患者的日常生活，根據(jù)患者的居家食譜、飲水習(xí)慣等，提供合理飲食、飲水建議及控制技巧。 發(fā)揮家屬的監(jiān)督協(xié)助作用，家屬與患者共同改變不良飲食習(xí)慣。 要求無尿患者水分?jǐn)z入量每日不超過1 000 mL。

3 小結(jié)

腹膜透析患者一方面由于液體攝入量未控制，另一方面隨著透析時間的延長，殘余腎功能下降，腎臟對于水及毒素清除能力下降， 而腹腔液體的重吸收增加，造成容量超負(fù)荷。 為了能更好居家腹透，護(hù)士、患者、家屬三方共同努力。 嚴(yán)格液體管理、 APD加強(qiáng)超濾、做好血糖的監(jiān)測和控制血糖水平、做好容量指標(biāo)的監(jiān)測、加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，做到量出為入，可以更好的解決患者容量超負(fù)荷問題。