張秀秀 賈曉穎 李娜 苗平 王燕婷 孟超

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊天津康復(fù)療養(yǎng)中心，天津 300381）

各種創(chuàng)傷致肢體皮膚軟組織缺損臨床較為常見，修復(fù)方法很多，由于穿支皮瓣具備有外形美觀、供區(qū)破壞小、部位隱蔽、皮瓣血供充分、皮瓣切取方便等優(yōu)點，在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用[1,2]。 同傳統(tǒng)皮瓣相比， 穿支皮瓣的血管危象等并發(fā)癥并無減少[3]，如不能早期發(fā)現(xiàn)及有效處理可造成皮瓣壞死。 我科對穿支皮瓣移植術(shù)后血管危象患者針對不同血管危象類型修復(fù)采用相應(yīng)的護理措施，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組36 例,男26 例,女10 例，年齡25～57 歲。 缺損原因：機器絞傷15 例，車禍傷10 例，熱壓傷6 例，重物砸傷2 例，術(shù)后皮膚壞死2 例，骨折術(shù)后感染、骨外露1 例。 皮瓣類型： 旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣10例，腓腸神經(jīng)穿支筋膜蒂皮瓣8 例，腓動脈穿支皮瓣6 例，橈動脈掌淺支穿支皮瓣5 例，尺動脈腕上支穿支皮瓣5 例，腹壁下動脈穿支皮瓣1 例，旋髂淺動脈穿支皮瓣1 例。 吻合血管的游離穿支皮瓣移植20例，帯蒂穿支皮瓣轉(zhuǎn)移16 例。 皮瓣切取面積1.5 cm×2.0 cm～30.0 cm×25.0 cm。 經(jīng)治療與護理，本組30 例靜脈危象患者中，24 例經(jīng)皮瓣顏色由青紫轉(zhuǎn)為紅潤，全部成活， 成功率80%，4 例經(jīng)手術(shù)探查處理后皮瓣成活，2 例手術(shù)探查處理后皮瓣部分壞死；6 例動脈危象中，5 例皮瓣顏色由蒼白轉(zhuǎn)為正常，成功率83%，1 例經(jīng)手術(shù)探查移植血管后皮瓣成活。

2 術(shù)后血管危象的護理

2.1 預(yù)防血管危象的基礎(chǔ)護理

2.1.1 一般護理 術(shù)后病房的溫度應(yīng)保持在22～26 ℃、相對濕度40%～60%。 因香煙中尼古丁會導(dǎo)致血管平滑肌收縮， 主動或被動吸煙均可導(dǎo)致穿支皮瓣出現(xiàn)血管危象，所以嚴格做到無煙環(huán)境。 為緩解患者術(shù)后緊張情緒，在床頭播放一些舒緩、輕松的音樂。 患者術(shù)后需臥床7～10 天，患肢抬高，高出心臟水平10.0 cm，肢體受壓部位定時按摩。 皮瓣局部用40 W 烤燈持續(xù)照射保溫，烤燈距離皮瓣30～40 cm。加強夜間巡視， 防止患者夜間熟睡時體位變化壓迫皮瓣或離開保溫區(qū)域，造成皮瓣血管危象；采取在夜間對患肢進行保護性約束，及時調(diào)整烤燈位置。 本組4 例患者系夜間睡覺時體位不當壓迫蒂部造成血管危象， 經(jīng)改變體位、松解敷料后，血管危象逐步解除。

2.1.2 疼痛的護理 疼痛刺激可誘發(fā)血管痙攣導(dǎo)致血管危象的發(fā)生[4]，本組2 例患者系術(shù)后夜間疼痛劇烈而導(dǎo)致血管痙攣，經(jīng)鎮(zhèn)靜、止痛及肌注罌粟堿60 mg后，疼痛緩解、血管危象解除。 為此對術(shù)后患者采用無痛病房護理模式。 對疼痛采取視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）。 為每名患者建立疼痛專項評估單，術(shù)后當天分別在手術(shù)時即0 h、術(shù)后1 h、3 h,后延續(xù)每天6：00、14：00、20：00 采用VAS 評分方法評估患者疼痛分值。 疼痛分值越大越痛、分值越小痛感越小。 當VAS 評分≥3 分者，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取階梯式給藥，同時結(jié)合個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛，并及時給予記錄和效果評價。

2.2 動脈危象的護理 本組6 例患者通過觀察皮瓣顏色轉(zhuǎn)為蒼白，或同時伴有皮溫降低、毛細血管回流反應(yīng)緩慢，考慮為動脈危象。 首先予以松解皮瓣蒂部敷料，解除可能的蒂部卡壓；對發(fā)生烤燈偏離患肢照射區(qū)域的調(diào)整烤燈、加強局部保暖。 其中1 例患者手指皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣及蒂部完全被滲血敷料浸泡，造成局部溫度過低而出現(xiàn)動脈痙攣；3 例患者皮瓣蒂部滲血較多并浸透紗布干硬后形成蒂部卡壓。 均予以更換清潔干燥的敷料，緩解寒冷刺激、壓迫因素造成的血管痙攣，同時予以解痙、止痛、保暖等常規(guī)措施后危象逐漸解除。 1 例患者存在嚴重的焦慮、緊張情緒，予以積極心理干預(yù)并遵醫(yī)囑實施冬眠療法：鹽酸哌替啶50 mg+鹽酸異丙嗪25 mg+鹽酸氯丙嗪25 mg，肌肉注射，2 次/日，動脈危象逐漸解除。 另1 例患者經(jīng)上述處理無明顯緩解，行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈吻合口栓塞、予以移植血管修復(fù)，皮瓣全部成活。

2.3 靜脈危象的護理 本組30 例患者發(fā)生靜脈危象，觀察發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色逐漸發(fā)紫，或伴有張力增高、毛細血管回流反應(yīng)快，確定為靜脈危象。 皮瓣顏色發(fā)紫部分考慮為靜脈回流障礙受累區(qū)域， 首先用記號筆在皮瓣遠端出現(xiàn)顏色變化區(qū)域的邊緣作一標記，觀察靜脈回流障礙區(qū)域有無增加，同時抬高患肢、松解包扎過緊的敷料或軟化壓迫創(chuàng)面的血痂， 并用手指在皮瓣遠端向近心端移動，反復(fù)按摩，以促進血液回流、解除痙攣，經(jīng)此處理后大多皮瓣發(fā)紫區(qū)域不再繼續(xù)擴大并逐漸轉(zhuǎn)為紅潤。 本組7 例患者皮瓣腫脹明顯， 經(jīng)上述處理的同時在醫(yī)生指導(dǎo)下拆除皮瓣邊緣或蒂部部分縫線，進一步解除可能的蒂部壓迫，并協(xié)助醫(yī)生輕輕擠壓出皮瓣下積血以減壓， 并保持引流通暢，皮瓣顏色逐漸轉(zhuǎn)紅。 如皮瓣面積較小、經(jīng)過上述處理皮瓣顏色未明顯轉(zhuǎn)為紅潤、 在排除血栓形成的可能時，醫(yī)生在皮瓣顏色最深的區(qū)域，作1 至數(shù)條、長約0.5 cm 小切口，護理人員需定時在切口處點1～2 滴肝素鈉注射液以保持血液持續(xù)滲出，1 次/小時，直至血管危象解除、皮瓣側(cè)支循環(huán)建立為止，本組2 例患者經(jīng)此小切口放血處理，皮瓣均獲得成活。本組另6 例患者經(jīng)上述處理均無效， 考慮為靜脈吻合口栓塞或靜脈回流不足，行手術(shù)探查處理。

3 體會

穿支皮瓣由于蒂部血管細小，術(shù)后更易受局部寒冷刺激、蒂部壓迫、疼痛及情緒過度緊張導(dǎo)致動脈危象的發(fā)生。 發(fā)生動脈危象后，通過采取局部保溫、及時更換術(shù)后滲血浸透的敷料、去除局部壓迫，同時肌注血管解痙藥，動脈危象大多可得到解除。 如經(jīng)上述護理干預(yù)無效，應(yīng)高度懷疑術(shù)中是否誤傷了穿支動脈或蒂部有條索狀物的卡壓，另外持續(xù)的血管痙攣增加了吻合口血栓形成的幾率，如經(jīng)觀察1 小時動脈危象仍不解除者，宜積極手術(shù)探查處理[5]，以免造成不良后果。