任虹 閆桂虹

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

骨盆骨折大多由交通事故、 機(jī)器擠壓等強(qiáng)烈的外力因素所致， 骨折發(fā)生率較低， 約占全身骨折的3%[1],但致死率卻高達(dá)13.4%[2]，且骨折類型復(fù)雜、手術(shù)難度大。 其中骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷所占比例較大，發(fā)生率約占骨盆骨折的17%～30%[3]。 由于骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷伴隨有嚴(yán)重的合并癥， 易對(duì)患者的生命造成威脅，應(yīng)及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，最大程度的降低?duì)患者的危害，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[4]。 骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷常規(guī)治療需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的研發(fā)及功能的逐漸完善，機(jī)器人系統(tǒng)輔助微創(chuàng)內(nèi)固定在骨科領(lǐng)域有了逐漸廣泛的應(yīng)用[5]。 此治療方式可以提高手術(shù)效率、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者痛苦，使手術(shù)操作更加精細(xì)化。 我院2018 年2 月至2019 年1 月對(duì)32 例骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷患者采用TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)輔助經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療，治療效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2018 年2 月至2019 年1 月收治32 例骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷患者。 男23 例， 女9例，年齡22～64 歲。 本組患者骨盆擠壓試驗(yàn)、分離試驗(yàn)均為陽(yáng)性。致傷原因均由外傷引起，交通事故傷14例，高處墜落傷11 例，暴力擠壓傷4 例，重物砸傷3例。 骨盆骨折根據(jù)Tile 分型：B1 型6 例，B2 型5 例，C1 型11 例，C2 型6 例，C3 型4 例。 患者入院時(shí)合并肋骨骨折、肺挫傷11 例，股骨干骨折5 例，脛腓骨骨折4 例，跟骨骨折2 例，膀胱損傷4 例。 所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)輔助經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定手術(shù)。 手術(shù)過程順利， 術(shù)中設(shè)計(jì)規(guī)劃置入骶髂螺釘時(shí)間13～32 min，平均18.5 min。 術(shù)中出血量（記錄骶髂螺釘置入過程中的切口出血量）約30～130 mL，平均58 mL。患者術(shù)后傷口一期愈合，無(wú)切口感染、骨折不愈合或延遲愈合等不良情況的發(fā)生。 所有患者均獲得3～6 個(gè)月隨訪，根據(jù)Majeed 臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，21 例患者評(píng)分為優(yōu)，7例為良，4 例為中，優(yōu)良率達(dá)87.5%。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)，C 型臂X 線機(jī)，7.3 mm/6.5 mm空心螺釘，全碳素纖維骨科手術(shù)床進(jìn)行手術(shù)。 醫(yī)生通過主控系統(tǒng)根據(jù)影像設(shè)備采集的患者圖像進(jìn)行手術(shù)路徑的規(guī)劃，控制自由度機(jī)械臂到達(dá)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)點(diǎn)，通過光學(xué)跟蹤系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)現(xiàn)定位誤差的反饋補(bǔ)償計(jì)算，從而實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)植入物的準(zhǔn)確置入。 患者全身麻醉滿意后取俯臥位，當(dāng)操作者完成手術(shù)設(shè)計(jì)與規(guī)劃后，踩住機(jī)器人系統(tǒng)的腳踏開關(guān)， 在操控臺(tái)操作頁(yè)面點(diǎn)擊“運(yùn)動(dòng)”按鈕，擬真機(jī)械手臂根據(jù)導(dǎo)航信息將導(dǎo)針套管固定在患者體表相對(duì)應(yīng)位置， 術(shù)者沿套管定位處切開皮膚，鈍性分離皮下組織、筋膜及肌肉，最終使導(dǎo)針套管尖端抵住髂骨外板處。根據(jù)系統(tǒng)導(dǎo)航信息打入導(dǎo)針，使用過程中導(dǎo)針位置及時(shí)進(jìn)行校正并補(bǔ)充位置缺省值。 導(dǎo)針進(jìn)針長(zhǎng)度至骶骨中線為宜，測(cè)量螺釘長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針擰入螺釘，然后拔出導(dǎo)針。 術(shù)后拍片，對(duì)位良好后沖洗傷口并逐層縫合，放置引流管。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由于骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷類型比較復(fù)雜，為了給患者提供更加精確的治療方案，本組所有患者術(shù)前均進(jìn)行3D 打印模型的制作。主管醫(yī)生在模型上進(jìn)行模擬手術(shù)預(yù)演， 確定骶骨是否適合螺釘置入及螺釘?shù)闹睆郊伴L(zhǎng)度等， 更好地規(guī)劃手術(shù)步驟[6]。 選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、工作能力較強(qiáng)的手術(shù)室護(hù)士參加病例討論，熟悉手術(shù)方式，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)與規(guī)劃，并配合醫(yī)生完成在3D 打印模型上進(jìn)行的手術(shù)預(yù)演。 術(shù)前1 天將螺釘?shù)绕餍祮为?dú)包裝送供應(yīng)室消毒滅菌， 滅菌合格后送往手術(shù)室交予配合該手術(shù)的器械護(hù)士保存，并做好交接班工作。

2.1.2 健康教育及心理支持 骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷多由嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，且本組患者合并傷較多，突然之間的活動(dòng)受限給患者的心理造成一定的焦慮和恐懼。TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)輔助治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷屬于新技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的初步應(yīng)用，患者既希望通過微創(chuàng)治療的方式解決病痛，但又對(duì)此類手術(shù)缺乏了解，對(duì)手術(shù)方式提出疑問，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后的康復(fù)情況，更加重了緊張、焦慮等負(fù)性情緒。 責(zé)任護(hù)士在重點(diǎn)評(píng)估患者及家屬對(duì)手術(shù)的理解及接受程度的基礎(chǔ)上，根據(jù)其文化水平，向患者講解TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人設(shè)備的基本組成、手術(shù)過程及機(jī)器人輔助手術(shù)具有精準(zhǔn)化、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。由于3D 打印模型能提供視覺及觸覺上的感官[7]，可以利用模型輔助向患者講解手術(shù)入路、切口方式等，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育， 耐心解答患者關(guān)于疾病知識(shí)及手術(shù)治療方式的相關(guān)問題。 同時(shí)也向患者講解術(shù)后存在的并發(fā)癥及不良反應(yīng)， 讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備。

2.1.3 腸道護(hù)理 采取有效的腸道清潔方法是骨盆骨折微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)重要的輔助手段[8],由于腸道內(nèi)氣體對(duì)骶孔的辨別有影響，本組所有患者術(shù)前均做好腸道護(hù)理，為手術(shù)的順利進(jìn)行做好充分的準(zhǔn)備。 由于甘露醇屬于高滲溶液， 促使組織內(nèi)的水分進(jìn)入腸道，軟化糞便、刺激腸道蠕動(dòng)[9]，術(shù)前12 h 將甘露醇250 mL 進(jìn)行加熱并于30 min 內(nèi)口服完畢。為提高腸道清潔的安全性，將葡萄糖氯化鈉注射液500 mL 進(jìn)行加熱讓患者在1 h 內(nèi)口服完畢，觀察患者的排便情況，直至患者排出清水樣便即可。 在腸道準(zhǔn)備期間，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及意識(shí)狀況， 以防患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂和脫水,減輕胃腸道不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士 手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室前， 巡回護(hù)士妥善放置手術(shù)所用機(jī)器及器械：C 型臂及其顯示器放置于術(shù)者對(duì)側(cè)的無(wú)菌區(qū)域以外； 機(jī)械臂放于患側(cè)，并將無(wú)菌保護(hù)套套于機(jī)械臂上，用無(wú)菌大單遮蓋好[10]；追蹤器放置于手術(shù)床尾的無(wú)菌區(qū)域外。 患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管及全身麻醉。 術(shù)中按手術(shù)醫(yī)生需要協(xié)助更換體位， 充分暴露患者骨盆后環(huán)骨折部位的手術(shù)視野區(qū)域。 由于骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷手術(shù)復(fù)雜，機(jī)械臂的垂直壓力大大增加了術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的可能性，故采取保護(hù)性措施，做好術(shù)中患者的皮膚護(hù)理。 使用柔軟且抗壓性較強(qiáng)的體位墊保護(hù)受壓部位， 同時(shí)覆蓋3M 親水性敷料予以減壓以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2.2 器械護(hù)士 了解TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人輔助手術(shù)的操作步驟，熟悉器械的使用方法。 術(shù)中做好無(wú)菌操作， 準(zhǔn)確傳遞醫(yī)療器械， 協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)定位標(biāo)尺，使其正位中心孔位于骶骨外板處，保證置釘位置的準(zhǔn)確性。 在啟動(dòng)機(jī)器人機(jī)械臂后，將導(dǎo)針套管傳遞給手術(shù)醫(yī)生并保證其卡入定位位置， 沿導(dǎo)針方向擰入螺釘。用C 型臂確認(rèn)骨折復(fù)位良好后拔除導(dǎo)針，將退出的套筒清理干凈以備使用， 術(shù)中確保使用骶髂螺釘?shù)臄?shù)量正確。 術(shù)畢仔細(xì)清點(diǎn)器械數(shù)量，及時(shí)進(jìn)行清洗、保養(yǎng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的觀察與護(hù)理 本組所有患者全麻復(fù)蘇后返回病房， 給予一級(jí)護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及重癥記錄， 嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的變化。 由于骨盆骨折合并失血量較多，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的血壓及尿量變化， 預(yù)防失血性休克的發(fā)生。 同時(shí)觀察患肢的末梢循環(huán)了解雙下肢是否有感覺及運(yùn)動(dòng)障礙， 本組3 例患者合并骨盆垂直方向的不穩(wěn)定及骶神經(jīng)損傷，患肢活動(dòng)存在一定障礙。 術(shù)后維持股骨髁上牽引， 日常密切觀察患肢末梢血運(yùn)、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體活動(dòng)情況，2 次/天，并遵醫(yī)囑給予生理鹽水250 mL+神經(jīng)妥樂平6 mL qd、 肌肉注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30 μg qd，起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。

2.3.2 切口及引流管路護(hù)理 TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人手術(shù)切口較小，多為1～3 cm 的小切口，術(shù)后用3M敷料進(jìn)行更換， 降低了傷口感染的發(fā)生。 但是由于TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)缺乏觸覺壓力反饋，在手術(shù)過程中可能會(huì)對(duì)組織造成過度牽拉引起血管受損，并且不易于觀察到，因此患者術(shù)后常規(guī)放置傷口負(fù)壓引流管。 對(duì)管路進(jìn)行妥善固定并保持通暢，防止皮下血腫形成，及時(shí)觀察引流液的變化，理清管路并明確標(biāo)識(shí)， 采用醫(yī)院統(tǒng)一的藍(lán)色標(biāo)簽粘貼于管路上并注明時(shí)間。 本組所有患者術(shù)后第3 天均順利拔除引流管，傷口周圍未出現(xiàn)血腫，恢復(fù)情況良好。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 ①由于骨盆后環(huán)不規(guī)則的解剖結(jié)構(gòu)，造成骶髂螺釘?shù)闹冕斃щy，加之周圍軟組織對(duì)導(dǎo)針套管的擠壓移位，術(shù)后容易產(chǎn)生螺釘繼發(fā)移位、骶神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。 本組2 例患者術(shù)后主訴骶尾部疼痛，通知主管醫(yī)生。 1 例患者經(jīng)過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骶髂螺釘尾部穿出皮質(zhì)對(duì)骶神經(jīng)叢造成損傷，立即進(jìn)行二次手術(shù)對(duì)螺釘位置進(jìn)行調(diào)整，患者癥狀緩解； 另1 例患者考慮為術(shù)中操作不當(dāng)對(duì)骶神經(jīng)造成損傷，做好患者心理護(hù)理的同時(shí)輔助藥物治療：靜脈點(diǎn)滴甘油果糖脫水治療、靜脈點(diǎn)滴神經(jīng)妥樂平、肌肉注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療； ②TiRobot外科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)輔助骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷手術(shù)過程精細(xì)且時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 由于手術(shù)室溫度較低，容易引起患者外周血管收縮，進(jìn)一步加重缺血缺氧[11]，容易導(dǎo)致壓瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。 患者返回病房后，首先應(yīng)做好血栓風(fēng)險(xiǎn)的再次評(píng)估：采用骨科專用的Autar 深靜脈血栓評(píng)估量表對(duì)患者再次進(jìn)行評(píng)估，患者得分均為中、高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。 其次做好壓瘡的再次評(píng)估：患者術(shù)畢安返病房后與手術(shù)室護(hù)士做好皮膚狀況的交接，對(duì)患者皮膚再次進(jìn)行評(píng)估，加強(qiáng)觀察巡視，必要時(shí)采取預(yù)防性保護(hù)措施。 本組患者術(shù)中均采用俯臥位，術(shù)后交接時(shí)有2 例患者髂骨部皮膚3 cm×3 cm II°壓紅，填寫難免壓瘡上報(bào)表，給予患者多愛膚皮膚保護(hù)、定時(shí)按摩，4 h 后癥狀緩解消失。

2.3.4 功能鍛煉指導(dǎo) TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、切口小、疼痛較輕，為患者術(shù)后早期活動(dòng)提供了充足條件。在初步評(píng)估患者對(duì)康復(fù)信息的需求后，由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生及康復(fù)師共同編制了四節(jié)康復(fù)鍛煉操。 第一節(jié)：深呼吸活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。 患者術(shù)后麻醉清醒后至術(shù)后第1 天開始進(jìn)行此活動(dòng)鍛煉，每日3 次，每次5～10 min[12]。 同時(shí)可以進(jìn)行下肢被動(dòng)的向心性按摩，促進(jìn)血液循環(huán)的同時(shí)預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。第二節(jié)：抬臀活動(dòng)。在第一節(jié)鍛煉的基礎(chǔ)上，從術(shù)后第2～6 天增加抬臀練習(xí)。 兩手肘關(guān)節(jié)用力抵于床上，健側(cè)肢體彎曲踩床，腹部用力向上抬起臀部，每天3 次，每次5 組。第三節(jié)：髖、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。從術(shù)后第7 天開始根據(jù)患者的病情變化及第一、二節(jié)鍛煉的情況，逐漸過渡到髖、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。在關(guān)節(jié)下墊一軟枕，用力抬起足跟至關(guān)節(jié)伸直，每日練習(xí)3~4 次，每次5 min。 第四節(jié)：直腿抬高活動(dòng)。 在重復(fù)前幾節(jié)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，從第8 天開始進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)。仰臥平躺于病床上，健側(cè)肢體屈曲，將患肢伸直用力抬離床面，每日練習(xí)3~4 次，每次5 min。 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況將四節(jié)康復(fù)鍛煉操循序漸進(jìn)地教于患者，鍛煉時(shí)責(zé)任護(hù)士及家屬做好患者的保護(hù)工作，以防意外的發(fā)生。

3 小結(jié)

隨著新技術(shù)的發(fā)展， 計(jì)算機(jī)輔助臨床治療已成為大勢(shì)所趨[13]。 TiRobot 外科手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航定位系統(tǒng)輔助治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定損傷手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小、手術(shù)的精確度更高、安全性更強(qiáng)。 加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，為患者的康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。術(shù)前完成3D 打印模型的制作，醫(yī)生、護(hù)士及患者共同做好術(shù)前準(zhǔn)備， 評(píng)估患者的心理狀況并做好相應(yīng)護(hù)理。 術(shù)中手術(shù)室人員做好準(zhǔn)備，配合醫(yī)生順利完成手術(shù)過程，協(xié)助術(shù)中更換體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，做好切口及引流管路護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉，循序漸進(jìn)促進(jìn)患者早日康復(fù)。