李劍平 李曉豐 趙立哲 王宏陽(yáng) 李偉偉 林園 劉景漢

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）所致疾病。新型冠狀病毒是一種有包膜新型病毒，病毒顆粒常為多形性，直徑60～140 nm，其基因特征與SARS-CoV（Sevre acute repiratory Syndrome Coronavirus）和MERS-CoV（Middle East Respiratay Syndrome Coronavirus）有明顯區(qū)別，其同源性分別為79%和50%，但與蝙蝠SARS樣冠狀病毒具有約88%的同源性[1]。COVID-19潛伏期為1～14天，多為3～7天。臨床表現(xiàn)流感樣癥狀，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。重癥病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，危重型患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，臨床分為輕型、普通型、重型和危重型[2]。雖然新冠肺炎的救治工作主要由感染科、呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科等專業(yè)醫(yī)師承擔(dān)，但由于輸血相關(guān)技術(shù)已經(jīng)用于新冠肺炎治療，所以輸血科醫(yī)師也參與了相關(guān)治療工作。本文就針對(duì)可能的致病機(jī)制應(yīng)用輸血相關(guān)治療進(jìn)行新冠肺炎救治，以及輸血科如何發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極參與救治工作提出一些建議和思考。

1 新型冠狀病毒感染的可能致病機(jī)制

1.1 新型冠狀病毒復(fù)制造成的宿主細(xì)胞損傷：新型冠狀病毒主要在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞中復(fù)制，可以造成組織細(xì)胞損傷和破壞，細(xì)胞破壞的主要表現(xiàn)形式為細(xì)胞凋亡，而細(xì)胞凋亡是宿主抑制病毒復(fù)制和抵抗病毒的一種策略[3]。通常，病毒造成的損傷與體內(nèi)病毒載量有關(guān)。

1.2 免疫反應(yīng)造成的損傷：病毒進(jìn)入體內(nèi)會(huì)激活人體的非特異性及特異性免疫系統(tǒng)。首先病毒會(huì)激活免疫細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，細(xì)胞因子則會(huì)激活更多的免疫細(xì)胞。一般情況下，這種反應(yīng)是受自身免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)和控制的，不會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的細(xì)胞因子，既能殺滅病毒，又不會(huì)造成嚴(yán)重自身組織細(xì)胞損傷。但在某些不明情況下，調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)失控，使細(xì)胞因子不受控制的大量產(chǎn)生，形成所謂的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”[4]。細(xì)胞因子風(fēng)暴可形成嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，對(duì)組織器官產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，例如可表現(xiàn)為急性肺損傷及呼吸窘迫綜合征[5]。此外，還可造成血管、肝臟、腎臟、心臟等組織器官損傷，導(dǎo)致出血、凝血功能障礙、肝腎功能障礙及酸堿平衡失調(diào)等。嚴(yán)重者最終會(huì)因呼吸衰竭、缺氧、心臟驟停、休克等而死亡。研究顯示，免疫性致病機(jī)制與新冠肺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6]。

1.3 自由基損傷：病毒侵入組織器官，可以使組織處于缺氧狀態(tài)，能量代謝發(fā)生障礙，細(xì)胞色素氧化酶無(wú)法將氧還原成水，氧原子便會(huì)被奪去一個(gè)電子，由無(wú)害的氧變成具有殺傷力的活性氧自由基。氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化作用破壞各種膜的結(jié)構(gòu)和功能，破壞線粒體，斷絕細(xì)胞的能源，毀壞溶酶體，使細(xì)胞自溶[7，8]。自由基可以通過(guò)一些機(jī)制形成急性肺損傷[9]。自由基也可嚴(yán)重?fù)p傷心肌細(xì)胞膜，大量離子由心肌細(xì)胞內(nèi)溢出，而后者可以擾亂控制心臟搏動(dòng)的電流信號(hào)，引起心室顫動(dòng)，從而導(dǎo)致死亡。體內(nèi)自由基堆積也是腫瘤和衰老的原因之一。除上述可能機(jī)制外是否還有其他機(jī)制，如免疫系統(tǒng)損傷、暴發(fā)性心肌炎等，還需要進(jìn)一步研究。關(guān)于新冠肺炎的可能致病機(jī)制仍存在一些爭(zhēng)議。如很多專家認(rèn)為細(xì)胞因子風(fēng)暴不是新冠肺炎的致病機(jī)制，理由一是新冠肺炎患者細(xì)胞因子增加不明顯；二是新冠肺炎患者主要是肺損傷，全身癥狀不明顯。因此，新冠肺炎的致病機(jī)制還不十分明確，需要深入研究?？梢哉J(rèn)為，新冠肺炎是上述發(fā)病機(jī)制綜合作用的結(jié)果，在不同病人、不同發(fā)病階段、不同臨床分型，上述發(fā)病機(jī)制可能分別起不同的主導(dǎo)作用。例如，ICU中的危重型患者細(xì)胞因子水平更高[6]。

2 應(yīng)用于新冠肺炎的輸血相關(guān)治療 如上所述，新型冠狀病毒感染致病機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同致病機(jī)制，采用多學(xué)科及中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。不同病人，相同病人不同發(fā)病階段、不同臨床分型（輕型、普通型、重型、危重型）應(yīng)選擇不同的治療方法，以一種治療方法為主，其他治療方法為輔。既要遵循《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，又要有所創(chuàng)新。

輸血科的職能在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》中有明確規(guī)定，其中包括“根據(jù)臨床治療需要，參與開(kāi)展血液治療相關(guān)技術(shù)”。新冠肺炎治療中可以應(yīng)用的康復(fù)者血漿治療、血漿置換和間充質(zhì)干細(xì)胞治療，均為輸血相關(guān)技術(shù)。輸血科應(yīng)利用在這些技術(shù)上所具有的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，針對(duì)新冠病毒可能的致病機(jī)制，選擇適當(dāng)技術(shù)，積極參與新冠病毒肺炎治療。

2.1 康復(fù)者血漿治療：目前，新型冠狀病毒肺炎治療還沒(méi)有抗病毒的特效藥。一些認(rèn)為有抑制病毒作用的藥物仍在臨床試驗(yàn)中。因?yàn)榭祻?fù)者恢復(fù)期血漿中含有特異性抗體，可以中和新冠肺炎患者體內(nèi)病毒，因此，較早版本《新型冠狀病毒肺炎診療方案》將恢復(fù)期血漿治療納入其中。從“試行第六版”開(kāi)始，恢復(fù)期血漿治療已經(jīng)從其他治療措施中的可選擇療法，正式列為重型和危重型病例的治療方法，主要適用于病情進(jìn)展較快、重癥和危重癥新冠肺炎患者，同時(shí)將“恢復(fù)期血漿治療”改為“康復(fù)者血漿治療”。為了規(guī)范康復(fù)者血漿治療，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳和中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局共同下發(fā)了《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案》，目前已更新為“試行第二版”。根據(jù)目前獲得的治療數(shù)據(jù)，康復(fù)者血漿治療對(duì)體內(nèi)仍有病毒存在的患者是非常有效的。

新冠肺炎并不是最先采用康復(fù)者血漿治療的病毒感染疾病，SARS-CoV、MERS-CoV及H5N1感染都采用過(guò)康復(fù)者血漿治療[10-13]。按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療重癥、危重癥患者的函》要求，各省成立了省級(jí)醫(yī)療專家組，指導(dǎo)康復(fù)者血漿治療工作。很多輸血專業(yè)人員成為省級(jí)專家組成員，在治療工作中發(fā)揮了重要作用。

2.2 血漿置換技術(shù)：血漿置換是通過(guò)血液成分分離機(jī)，將患者的血漿從全血中分離出來(lái)，棄去含有致病物質(zhì)的血漿，其他血液成分回輸，同時(shí)補(bǔ)充等量新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，從而達(dá)到治療目的。SARS、MERS治療均采用過(guò)血漿置換療法[14-16]。新冠肺炎采用血漿置換的治療機(jī)制是，通過(guò)血漿置換，除去患者體內(nèi)過(guò)多的細(xì)胞因子，緩解“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，從而減輕免疫反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷。此外，血漿置換對(duì)于阻斷和降低自由基損傷也具有重要作用?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案》試行第六版已經(jīng)把血漿置換作為“其他治療措施”中的一種治療方法用于重型和危重型病例治療。在試行第七版，血漿置換已經(jīng)作為血液凈化治療用于重型和危重型病例治療。血漿置換是很多輸血科的常規(guī)工作[17-19]，輸血科具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在新冠肺炎治療中，應(yīng)有所作為，讓血漿置換成為重型和危重型患者救治的“硬核技術(shù)”。同時(shí)，輸血專業(yè)人員要研究和解決血漿置換在治療新冠肺炎中遇到的問(wèn)題，為提高療效和救治能力提供證據(jù)支持。

2.3 間充質(zhì)干細(xì)胞治療：間充質(zhì)干細(xì)胞具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，避免細(xì)胞因子或炎癥因子不受控制的大量產(chǎn)生，抑制過(guò)度免疫反應(yīng)，減少組織器官免疫損傷。間充質(zhì)干細(xì)胞不但通過(guò)免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮抑制免疫損傷的作用，還具有替代和修復(fù)損傷組織和抑制肺臟纖維化的作用。已有文獻(xiàn)報(bào)告，在新冠肺炎治療中間充質(zhì)干細(xì)胞已經(jīng)取得很好的療效[20，21]。2月15日，科技部生物中心主任張新民在新聞發(fā)布會(huì)上證實(shí)，干細(xì)胞治療能夠抑制免疫系統(tǒng)過(guò)度激活，通過(guò)改善微環(huán)境促進(jìn)內(nèi)源性修復(fù)，可抑制肺部急性炎癥進(jìn)展，緩解呼吸窘迫癥狀，已經(jīng)初步顯示安全有效。3月2日，習(xí)主席在北京考察新冠肺炎防控科研攻關(guān)工作時(shí)指出，“要采取恢復(fù)期血漿、干細(xì)胞、單克隆抗體等先進(jìn)治療方式，提升重癥、危重癥救治水平”?？梢灶A(yù)見(jiàn)，干細(xì)胞在新冠肺炎救治及其他疾病治療中，一定會(huì)發(fā)揮重要作用。

干細(xì)胞應(yīng)用屬于細(xì)胞治療，而輸血是最早的細(xì)胞治療，因此，輸血科在干細(xì)胞治療中具有先天優(yōu)勢(shì)。目前，國(guó)內(nèi)很多大醫(yī)院的輸血科建立了干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室，也開(kāi)展了一些研究工作。建議有條件的輸血科，在新冠肺炎治療中，參與干細(xì)胞治療工作，為新冠肺炎救治做貢獻(xiàn)。

3 體會(huì)與思考 新型冠狀病毒肺炎作為一種新發(fā)呼吸道傳染病不同于其他病毒感染性疾病，在治療中基于理論研究的同時(shí)，具體開(kāi)展輸血治療的實(shí)踐工作中也遇到一些問(wèn)題。

3.1 康復(fù)者獻(xiàn)漿前的抗體檢測(cè)問(wèn)題：《康復(fù)者血漿臨床治療方案（試行第二版）》中明確要求血漿IgG抗體定性檢測(cè)呈反應(yīng)性且160倍稀釋后按照試劑說(shuō)明書(shū)要求檢測(cè)仍為陽(yáng)性反應(yīng)，但是采集前并未強(qiáng)制檢測(cè)其IgM與IgG抗體，因此采集血漿合格率的問(wèn)題值得注意。

3.2 康復(fù)者血漿采集的最佳時(shí)期：康復(fù)者血漿主要作用就是其中的保護(hù)性抗體來(lái)中和患者體內(nèi)的新冠病毒，因此選擇合適的采集時(shí)機(jī)尤為重要，廣大輸血工作人員可以借鑒以往SARS、MERS等急性呼吸道傳染病工作經(jīng)驗(yàn)，研究分析新冠病毒IgG抗體的產(chǎn)生規(guī)律。在此基礎(chǔ)上制定有針對(duì)性的招募和采集，既能保護(hù)康復(fù)者權(quán)益，又能將血漿的效用最大化。

3.3 康復(fù)者血漿治療適應(yīng)證的選擇：《方案（試行第二版）》中表明“病情進(jìn)展較快、重癥、危重癥新冠肺炎患者”可以應(yīng)用血漿治療。但新冠病毒肺炎本身容易感染身患基礎(chǔ)疾病、免疫力低下的人群，如何將適應(yīng)人群與其他人群本身疾病的進(jìn)展相區(qū)分，是否有特異性較強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)并與臨床指征相結(jié)合做綜合判斷，這有待于全國(guó)輸血人員匯集各方面的數(shù)據(jù)來(lái)分析。

3.4 康復(fù)者血漿輸注的時(shí)機(jī)：基于抗體中和病毒的免疫性基礎(chǔ)，理論上應(yīng)在病毒大量復(fù)制前輸注最佳，但是如何精準(zhǔn)把握這個(gè)時(shí)間很重要，否則一旦“細(xì)胞因子風(fēng)暴”形成，無(wú)法預(yù)知康復(fù)者血漿內(nèi)是否包含大量細(xì)胞因子以及輸入后會(huì)否加重器官損害。

3.5 康復(fù)者血漿輸注劑量：康復(fù)者血漿抗體滴度大于多少就可能具有療效，輸注劑量是否應(yīng)與血漿抗體及患者體內(nèi)的新冠病毒核酸拷貝數(shù)相關(guān)。

3.6 康復(fù)者血漿能否阻斷由普通型向重型及重型向危重型發(fā)展，康復(fù)者血漿輸注后療效評(píng)價(jià)等，輸血專業(yè)人員要通過(guò)臨床研究加以解決，以便為提高康復(fù)者血漿治療療效提供依據(jù)。

3.7 康復(fù)者血漿是否需要滅活，血站常用的亞甲藍(lán)病毒滅活技術(shù)能否殺滅新冠病毒，IgG抗體損失率如何，有無(wú)新的更適合于新冠病毒的滅活技術(shù)，這都有賴于采供血系統(tǒng)科研人員做進(jìn)一步探索。

3.8 血漿置換中患者身體承受能力：血漿置換過(guò)程中必然會(huì)有一小部分血液離體循環(huán)，反復(fù)進(jìn)入人體會(huì)對(duì)心肺功能造成極大沖擊，另外因?yàn)樵谥脫Q過(guò)程中使用抗凝劑和損失部分凝血因子也會(huì)影響其凝血功能。在《新冠病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中血漿置換可用于“重癥、危重癥細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的治療”，但是重癥和危重癥患者絕大多數(shù)心肺功能已嚴(yán)重受損，部分患者發(fā)生呼吸衰竭，凝血功能也已發(fā)生障礙，因此精準(zhǔn)選擇合適的患者做血漿置換，需要輸血科醫(yī)師與臨床醫(yī)師根據(jù)臨床指征、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)資料共同作出判斷。

3.9 干細(xì)胞研究的科學(xué)性問(wèn)題：現(xiàn)階段主要研究的干細(xì)胞是間充質(zhì)干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞，原理是干細(xì)胞誘導(dǎo)分化成肺臟各功能細(xì)胞并分泌相應(yīng)細(xì)胞因子，從而起到控制炎癥、修復(fù)損傷的作用。輸血科研人員要用科學(xué)的態(tài)度去進(jìn)行臨床試驗(yàn)，掌握其正向調(diào)節(jié)機(jī)制和反向調(diào)節(jié)機(jī)制，要充分了解其有效性和安全性，并進(jìn)行安全評(píng)估后才能為臨床降低新冠肺炎危重患者死亡率提供新的治療方案。

4 結(jié)語(yǔ) 長(zhǎng)期以來(lái)，輸血科只是醫(yī)院中的輔助性科室，位于醫(yī)技科室系列。2016年7月，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)正式將輸血醫(yī)學(xué)列為臨床醫(yī)學(xué)下的二級(jí)學(xué)科，輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)入新時(shí)代。雖然輸血科近些年有了快速發(fā)展，但輸血科的現(xiàn)狀與其他臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科相比無(wú)論是從人員素質(zhì)、技術(shù)儲(chǔ)備、研究基礎(chǔ)、還是科研水平等方面還有一定差距。這次新冠肺炎疫情為輸血科發(fā)展提供了一次機(jī)遇，因此，輸血人要抓住機(jī)遇，敢于擔(dān)當(dāng)、勇于作為，利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在新冠肺炎救治中發(fā)揮重要作用，使輸血科成為名副其實(shí)能夠承擔(dān)作為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科職能的科室。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突