秦貫軍，劉明明，崔虎嘯，侯 森

(河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院肝膽外科，河南 許昌，461000)

隨著經濟的快速發(fā)展及人民生活水平的不斷提高，人們對微創(chuàng)理念與精細手術的要求不斷提升。自美國婦產科醫(yī)師Reich教授1991年首次報道腹腔鏡肝臟良性腫瘤切除術以來，腹腔鏡肝切除術的應用日漸廣泛。腹腔鏡肝左外葉切除術由Azagra等于1996 年首次報道以來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，現(xiàn)已作為局限于肝左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)腫瘤治療的標準術式[1-2]。目前腹腔鏡肝左外葉切除術主要通過四孔法、五孔法完成，均需離斷肝圓韌帶及肝鐮狀韌帶，三孔法手術方式鮮有報道。本文通過將三孔法與四孔法腹腔鏡肝左外葉切除術進行對比，表明保留肝圓韌帶的三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術具有明顯優(yōu)勢，且因其操作難度小、術后康復快，更加適合臨床推廣；同時保留了肝圓韌帶，肝圓韌帶的再通為門靜脈高壓患者降低了門脈壓力，降低了消化道出血風險，并為術后需再次手術行血管、膽管修復的患者提供了良好的修補材料?，F(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2018年12月我院為30例患者施行三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術的臨床資料(三孔組)，其中男14例，女16例，平均(53.83±8.51)歲。選取同期接受四孔法腹腔鏡肝左外葉切除術的22例患者作為對照(四孔組)，男9例，女13例，平均(53.00±11.04)歲。兩組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)通過CT或MRI等輔助檢查診斷為肝左外葉占位，需手術治療；(2)腫瘤位于肝臟第Ⅱ或(和)Ⅲ段內，未累及下腔靜脈及第一、二肝門等；(3)肝功能Child-Pugh A 級；(4)良性腫瘤直徑<10 cm，惡性腫瘤直徑<5 cm，無門靜脈癌栓及肝內外轉移；(5)無嚴重肝硬化病變及相應并發(fā)癥等；(6)無明顯心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙及凝血功能障礙；(7)可耐受氣腹手術；(8)上腹部無手術史。

1.2 手術方法 三孔組：臍上緣為觀察孔，取臍與劍突連線中下1/3右側5 cm及平臍與劍突連線中點與左鎖骨中線交界處為操作孔(圖1)。進鏡探查，超聲刀依次打開左三角韌帶、左側冠狀韌帶至第二肝門處，充分游離左肝外葉。鐮狀韌帶左側約0.5 cm標記肝左外葉切斷線(圖2)，將其向外側牽拉，超聲刀沿標記線處逐步離斷肝組織，所遇保留側管道用Hem-o-lok鉗夾后離斷，逐步顯露出Ⅱ/Ⅲ段Glisson蒂分支，應用腔鏡下直線型切割吻合器離斷(圖3)。繼續(xù)沿標記線向肝左靜脈根部方向離斷肝實質，顯露出肝左靜脈，再次應用腔鏡下直線型切割吻合器將其離斷(圖4)。至此左肝外葉完整切除。肝斷面應用氬氣刀確切止血；如有出血或膽漏則應用Prolene線縫扎。擴大延長左側穿刺孔取出標本(如有剖宮產史的患者，可經剖宮產切口取出)，經右側穿刺孔留置肝斷面引流管1根。四孔組：臍上緣為觀察孔，左肋下、右肋下及劍突下為操作孔，見圖1。進鏡探查，首先離斷肝周韌帶及肝鐮狀韌帶，助手向左側牽拉肝左外葉，超聲刀游離肝周韌帶，于肝鐮狀韌帶左側約0.5 cm處離斷肝組織，顯露左肝外葉肝蒂及左肝靜脈，用腔鏡下直線切割吻合器離斷，切除肝左外葉。

2 結 果

52例患者均順利完成腹腔鏡下肝左外葉切除術，無中轉開腹。兩組患者年齡、性別及病種類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后并發(fā)癥、下床活動時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。三孔組發(fā)生膽漏1例，四孔組發(fā)生肺部感染1例，均經對癥治療后痊愈。

圖1 穿刺孔位置(左為三孔法，右為四孔法)

圖2 標記預切線 圖3 離斷肝左外葉肝蒂

圖4 離斷肝左靜脈

3 討 論

以最小的創(chuàng)傷達到治療疾病的目的，是現(xiàn)代外科的發(fā)展方向。自腹腔鏡膽囊切除術問世以來，腹腔鏡技術在全球得到了迅猛發(fā)展。隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，腹腔鏡設備的不斷完善，越來越多的疾病可在腹腔鏡下順利完成。因肝左外葉解剖結構獨特，使得腹腔鏡肝左外葉切除術成為開展較早、應用較多的腹腔鏡肝切除術，其安全性及效果被廣大醫(yī)生與患者所接受，并逐漸成為肝左外葉切除的標準術式[3-4]。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術結果的比較

目前腹腔鏡肝左外葉切除術主要通過四孔法或五孔法完成，并同時行肝圓韌帶、鐮狀韌帶離斷。近年也有部分大的腹腔鏡肝切除中心逐步開展單孔腹腔鏡肝左外葉切除術[5-7]，因操作器械的特殊要求及操作難度，導致手術時間長，學習曲線長，不利于在基層醫(yī)院開展。本文通過對比三孔法與四孔法腹腔鏡肝左外葉切除術，表明保留肝圓韌帶的三孔法具有明顯優(yōu)勢：(1)術中無需離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，有效縮短了手術時間。(2)不離斷肝鐮狀韌帶，可使斷肝路徑更加明確，減少了對門靜脈矢狀部的損傷；操作過程中可保持一定張力，利于肝臟組織的離斷，從而降低了出血風險及肝創(chuàng)面止血時間。(3)可更好地保護肝臟位置固定性，縮小了手術操作范圍，減少了腹腔粘連及對腹腔臟器的刺激，利于術后腸功能的恢復。(4)保留了肝圓韌帶，在嚴重肝硬化時，肝圓韌帶內臍靜脈循環(huán)再通，降低了門靜脈高壓引起的并發(fā)癥；也為需再次手術行膽管、門靜脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈修補及門腔分流術的患者提供了良好的自體修補材料[8-9]。(5)減少了穿刺孔數量，并且三孔均位于中下腹，對呼吸的影響較小，減輕了術后疼痛，更加利于術后康復。(6)解剖左肝蒂及肝左靜脈時無需行解剖性游離，將肝組織“打薄”只需夠切割閉合器使用即可，這樣既有效縮短了手術時間[10]，也更加安全。因為過分游離左肝蒂及肝左靜脈，可能增加膽漏及出血風險，處理不當可致氣栓或血管撕裂發(fā)生大出血[11]，增加了中轉開腹率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。我們通過適當保留部分肝組織，應用金色閉合器釘倉離斷，避免了血管撕裂、氣栓等風險的發(fā)生，具有快速、高效、安全的優(yōu)勢。

我們體會：(1)切肝時將中心靜脈壓降至5 cmH2O以下，以減少術中出血。肝臟切除、創(chuàng)面止血后，快速補液回升中心靜脈壓至約10 cmH2O，重新檢查肝斷面，對于局部滲血處用氬氣刀予以止血或Prolene線縫扎止血，以降低術后滲血、出血風險，利于患者恢復。(2)左側三角韌帶及左冠狀韌帶游離時需緊貼肝臟進行，避免引起脾臟及膈肌損傷。(3)術后靜脈應用止痛藥物，減輕患者疼痛，便于下床活動，促進腸功能恢復，降低術后深靜脈血栓、肺部感染的發(fā)生率，從而縮短住院時間，符合快速康復理念。

總之，保留肝圓韌帶的三孔法腹腔鏡肝左外葉切除術操作方便、安全，可行性高，具有手術創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、康復快等優(yōu)勢，更加利于臨床推廣應用，并保留了肝圓韌帶的重要作用，未來有望成為肝左外葉良惡性腫瘤切除的標準術式。但本組病例規(guī)模仍較小，僅對住院期間有關指標進行分析研究，未對惡性腫瘤的術后遠期效果觀察隨訪，其遠期效果、患者獲益方面仍需進一步研究。