宋宣統(tǒng)，郭金成

(焦作市第二人民醫(yī)院胸外科，河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 焦作，454000)

近年全腔鏡下食管癌根治頸部吻合術(shù)成為替代傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)的常見微創(chuàng)術(shù)式，通過(guò)將胃由胃小彎向胃底裁剪成約3 cm的管狀胃代替食管實(shí)現(xiàn)食管胃頸部吻合[1]。其雖可實(shí)現(xiàn)無(wú)張力吻合，但吻合口漏的發(fā)生率較高[2]。其中管狀胃血運(yùn)不佳被認(rèn)為是漏發(fā)生的主要原因[3]。為減少吻合口漏的發(fā)生，我科采取了經(jīng)靜脈注射吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)后通過(guò)觀察游離胃血運(yùn)的方法以改進(jìn)管狀胃的制作。現(xiàn)回顧分析2017年7月至2019年7月我院行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治頸部吻合術(shù)203例患者的臨床資料，對(duì)常規(guī)管狀胃與注射ICG后近紅外光觀測(cè)下制作管狀胃吻合口漏的情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術(shù)前患者均經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)食管惡性腫瘤，無(wú)胸腹部手術(shù)史。術(shù)前通過(guò)胸腹部CT檢查未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤大小、外侵等程度符合腔鏡手術(shù)要求。術(shù)前TNM分期T1～3N0～1M0，根據(jù)管狀胃的制作方法分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)管狀胃，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)靜脈注射ICG近紅外光下觀察胃的血流灌注的熒光顯像制作管狀胃。兩組患者臨床資料見表1。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(焦作市第二人民醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書(批件號(hào)：2017018)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方式 采用雙腔氣管插管。患者先取左側(cè)臥位，建立人工氣胸，右胸胸腔鏡下游離食管并清掃食管旁、隆突下、左右喉返神經(jīng)旁等淋巴結(jié)。患者改為平臥位，頸部沿左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，游離頸部食管，將食管于頸部離斷?；颊吒臑轭^高腳低30度，建立人工氣腹，腹腔鏡下游離胃，清掃賁門、肝總、胃左等淋巴結(jié)。保留胃右血管近端1～2支分支及胃網(wǎng)膜右血管弓，胃網(wǎng)膜右血管弓與胃網(wǎng)膜左血管有分支交通時(shí)予以保留。劍突下沿腹白線做5 cm縱行切口，牽出食管遠(yuǎn)端及胃，離斷食管，制作管狀胃，胃底縫線后將管狀胃經(jīng)膈肌裂孔、食管床拉至頸部,與頸部食管行器械吻合，吻合口予以部分胃壁包埋加固，過(guò)長(zhǎng)胃底部予以一次性直線切割器切除。

1.2.2 管狀胃的制作

1.2.2.1 對(duì)照組 使用華森直線切割閉合器于胃小彎胃角向上近平行于胃大彎側(cè)進(jìn)行裁剪，切除多余的胃小彎及賁門，將胃制成管狀，約3 cm寬[1]，先間斷縫合止血，再以4-0可吸收縫線連續(xù)漿肌層縫合。

1.2.2.2 實(shí)驗(yàn)組 游離胃經(jīng)腹部切口牽出體外后通過(guò)外周靜脈注10 mL濃度為2.5 g/L的ICG(25 mg ICG用10 mL滅菌用水配制，用前30 min進(jìn)行配制)，注射完成后需再次注射3 mL生理鹽水。將胸腔鏡調(diào)至熒光模式，于3～5 min內(nèi)觀察胃壁的熒光分布情況。采用Sherwinter等[4]、魏猛等[5]報(bào)道的評(píng)分系統(tǒng)(表2)，觀察熒光達(dá)到3分的邊界，用亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記(圖1)，然后關(guān)閉熒光模式用直線切割閉合器沿其邊界內(nèi)切割制作管狀胃(去掉胃底與胃小彎側(cè)熒光不完全的部分)。管狀胃拉至頸部后吻合前再次于頸部觀察管狀胃的血運(yùn)(圖2、圖3)。余處理同常規(guī)管狀胃。腔鏡手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

表2 評(píng)分系統(tǒng)

圖1 注射ICG后胃的熒光分布及胃的亞甲藍(lán)標(biāo)記 圖2 管狀胃經(jīng)頸部切口拉出吻合前

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、病灶位置、病灶長(zhǎng)度、病理類型及病理分期等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肺部感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組頸部吻合口漏發(fā)生率、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖3 吻合前熒光與可見光對(duì)照

3 討 論

食管癌微創(chuàng)手術(shù)已得到大家的認(rèn)可[6]，其中以胸腹腔鏡食管胃-左頸部吻合的McKeown術(shù)式應(yīng)用最多。盡管胸、腹腔鏡食管癌手術(shù)得到了快速發(fā)展，但頸部吻合口漏仍是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。陳傳貴等[7]報(bào)告頸部吻合口漏發(fā)生率約為4.9%，其中有3.7%的病死率。Kassis等[8]的7 595例食管癌回顧數(shù)據(jù)顯示，食管胃頸部吻合口漏發(fā)生率為12.3%。趙格非等[9]報(bào)道了635例食管癌，結(jié)果顯示頸部吻合口漏發(fā)生率為17.5%。食管胃頸部吻合口漏的發(fā)生延長(zhǎng)了住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間，而且是繼發(fā)死亡的獨(dú)立因素[10]。邱龍等[11]的數(shù)據(jù)顯示，頸部吻合口漏患者的住院時(shí)間平均延長(zhǎng)約26 d。鄭海波等[12]報(bào)道，發(fā)生頸部吻合口漏后愈合時(shí)間為2周至2月以上。本研究中，對(duì)照組吻合口漏發(fā)生率高，住院時(shí)間長(zhǎng)，表明吻合口漏的發(fā)生不利于術(shù)后快速康復(fù)，并且給患者及家屬造成了巨大的經(jīng)濟(jì)與心理壓力。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

頸部吻合口漏有多種原因，隨著吻合技術(shù)及操作流程的同質(zhì)化加強(qiáng)，技術(shù)原因?qū)е碌奈呛峡诼p少，目前管狀胃的制作是發(fā)生頸部吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,11]。常規(guī)制作管狀胃保留胃網(wǎng)膜右血管、胃右血管近端1～2支[1]。其血運(yùn)評(píng)估方法有通過(guò)觀察管狀胃的顏色、溫度、血管搏動(dòng)等，然而這些因素均受主觀因素影響較大，難以準(zhǔn)確反映組織灌注，可能造成吻合口部位胃的血流灌注不夠，引起吻合口漏的發(fā)生。原鋒鋒等[13]通過(guò)制作梭形胃來(lái)減少吻合口漏的發(fā)生，并通過(guò)非接觸式激光多普勒掃描成像儀檢測(cè)證實(shí)了胃竇、胃體、胃底血流灌注量的增加。張燦斌等[14]采用漿膜下切開分離漿肌層與黏膜層、分別手工縫合漿肌層與黏膜層的方式來(lái)制作管狀胃，并且監(jiān)測(cè)胃血供良好，但其操作過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng),對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，不容易實(shí)現(xiàn)。

ICG為相對(duì)無(wú)毒副作用的熒光染色劑，在無(wú)過(guò)敏反應(yīng)且低于2.0 mg/kg(體重)濃度下應(yīng)用無(wú)任何毒副作用。近年隨著ICG標(biāo)記近紅外線成像腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，ICG標(biāo)記在外科應(yīng)用中得到推廣，通過(guò)在腫瘤周圍局部注射ICG后與腫瘤組織中的白蛋白結(jié)合及與淋巴管內(nèi)白蛋白結(jié)合這一特性，用以腫瘤定位、腫瘤淋巴結(jié)導(dǎo)航。國(guó)內(nèi)魏猛等[15]、劉茂興等[16]用于胃癌術(shù)中的腫瘤定位及腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)的切除，明顯增加了淋巴結(jié)的切除率。

ICG注射入血后因與血液中白蛋白、脂蛋白結(jié)合而留在血管內(nèi)，隨血液循環(huán)流經(jīng)微循環(huán)，通過(guò)熒光胸腔鏡激發(fā)熒光后在熒光胸腔鏡下呈現(xiàn)綠色,可真實(shí)地反映組織的血液灌注情況[17]。利用這一特性魏猛等[5]進(jìn)行了胃癌術(shù)中吻合口、十二指腸殘端及兩側(cè)或單側(cè)腸管、胃壁的血供評(píng)估。姚宏偉等[18]進(jìn)行了直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中直腸吻合口血運(yùn)的評(píng)估。

通過(guò)注射ICG的熒光顯像使得術(shù)中游離胃的血液灌注得到清晰顯示，我們可直接通過(guò)熒光完全的區(qū)域來(lái)標(biāo)記制作管狀胃，去除了胃組織灌注不足部分，保證了所制作管狀胃的良好血運(yùn)。從而保證了用于吻合的胃的血供，減少了因吻合部位胃壁血供不佳導(dǎo)致的吻合口漏的發(fā)生。本研究中，實(shí)驗(yàn)組吻合口漏發(fā)生率低于對(duì)照組。Noma等[19]、Ohi等[20]、Duprée等[21]分別通過(guò)ICG可視化評(píng)估管狀胃血流的方法減少了吻合口漏的發(fā)生。但多是通過(guò)制好管狀胃后通過(guò)熒光攝像來(lái)區(qū)分管狀胃不同部位的血供情況，選擇血供好的區(qū)域作為吻合部位。我們通過(guò)熒光胸腔鏡下觀察游離后胃的血供來(lái)指導(dǎo)制作管狀胃，較之更加直觀、簡(jiǎn)便、易行，并能保證拉至頸部的管狀胃組織的良好血供。

通過(guò)這種方式制作的管狀胃，漿膜下的血流灌注情況得到清晰顯現(xiàn)，避免了通過(guò)顏色、溫度、搏動(dòng)等判斷血供是否良好的主觀與盲目，也避免了切開肌層、黏膜層再手工縫合制作管狀胃的復(fù)雜操作。通過(guò)注射ICG可清晰顯示熒光完全區(qū)域即血供良好的區(qū)域，從而為管狀胃的制作提供客觀的切除邊界，使得管狀胃的制作直觀、簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)、易操作。當(dāng)然，我們的資料為回顧性研究，且手術(shù)例數(shù)有限，尚需更大量的數(shù)據(jù)積累及前瞻性的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)其確切優(yōu)勢(shì)。