余恩艷，劉太陽，陳志勇，朱 玉，李棟梁, (.遵義醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；.重慶市涪陵中心醫(yī)院燒傷整形科，重慶 408000)

臨床工作中因各種外傷、燒燙傷、電擊傷、感染、缺血性疾病等導(dǎo)致的創(chuàng)面越來越多，其中小腿下段的皮膚軟組織較緊，延展性較差，其缺損創(chuàng)面較難處理，特別是骨骼、肌腱外露給修復(fù)治療帶來了很大的難度，而創(chuàng)面遷延不愈將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外修復(fù)小腿創(chuàng)面的方法很多，如植皮、局部皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、游離皮瓣移植等。植皮術(shù)多用于表淺的肉芽創(chuàng)面，不適用于肌腱、骨骼外露的創(chuàng)面；局部皮瓣移植因小腿的皮膚延展性較差，修復(fù)創(chuàng)面的面積受到很大限制；脛后動脈穿支皮瓣因血管蒂部較短，較多運(yùn)用在鄰近小腿后方的創(chuàng)面，不適用于小腿近前方的創(chuàng)面；此外還可選用背闊肌及股前外側(cè)穿支等游離皮瓣修復(fù)小腿創(chuàng)面[1-2]，但游離皮瓣存在對顯微外科技術(shù)要求較高、手術(shù)時間較長、操作較復(fù)雜、風(fēng)險較高等缺點(diǎn)，很難在基層醫(yī)院開展[3]。近年來隨著皮瓣技術(shù)的不斷發(fā)展，腓動脈外踝后上穿支皮瓣被認(rèn)為是修復(fù)小腿下段創(chuàng)面的理想皮瓣。本研究探討腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復(fù)小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的手術(shù)方法，評估其臨床療效，旨在為小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的治療提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年12月至2020年1月重慶市涪陵中心醫(yī)院應(yīng)用腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復(fù)小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的患者15例，其中女3例，男12例；年齡35～74歲，平均42歲；致傷原因：車禍等開放性外傷6例，燒燙傷5例，靜脈血栓壞死性創(chuàng)面2例，電擊傷1例，糖尿病慢性感染1例。皮膚軟組織缺損面積為2.5 cm×3 cm～5 cm×7 cm，皮瓣面積大小為3 cm×3 cm～6 cm×8 cm。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

創(chuàng)面于術(shù)前通過超聲清創(chuàng)、尿激酶換藥及負(fù)壓封閉等局部治療，待感染控制，創(chuàng)基條件好后用腓動脈外踝后上穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

皮瓣設(shè)計：用血管超聲多普勒定位腓動脈外踝后上穿支點(diǎn)，以跟腱與外踝連線中點(diǎn)至腓骨頭連線為長軸線，根據(jù)受區(qū)大小以穿支點(diǎn)為蒂、軸線為中心軸向兩側(cè)延伸設(shè)計皮瓣，皮瓣上界不超過小腿上1/3橫截面，兩側(cè)不超過前后中線(圖1a)。受區(qū)處理：術(shù)中用大圓刀沿小腿創(chuàng)緣外0.3 cm切除壞死組織直至創(chuàng)面新鮮、彌漫性滲血(圖1b)，清創(chuàng)后使用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗術(shù)區(qū)，仔細(xì)電凝止血。皮瓣切?。涸谥寡獛Э刂葡卵卦O(shè)計線從皮瓣外側(cè)緣切開皮膚及皮下組織，直達(dá)深筋膜，沿深筋膜下層逐漸鈍性分離掀起皮瓣；在跟腱膜淺面找到與術(shù)前定位點(diǎn)吻合的腓動脈外踝后上穿支血管(圖1c)，以穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于肌腱表面沿術(shù)前設(shè)計線完全切開皮瓣，使之成為帶裸露蒂的穿支皮瓣，切取皮瓣時注意保護(hù)多根穿支血管及皮瓣邊緣，避免皮瓣分層撕裂破壞血管鏈；血管夾夾閉旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外的所有穿支血管，松開止血帶，觀察皮瓣血供良好則切斷并結(jié)扎被夾閉的血管，保護(hù)好旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支血管。皮瓣旋轉(zhuǎn)及創(chuàng)面覆蓋：以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支血管為蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣至受區(qū)(圖1d)，調(diào)整皮瓣方向使其完全覆蓋創(chuàng)面，切開皮瓣與創(chuàng)面間皮膚及皮下組織，避免卡壓蒂部血管，邊緣用絲線間斷縫合。供區(qū)處理：適當(dāng)游離供區(qū)創(chuàng)緣皮下組織，減少縫合張力，放置引流管，若供區(qū)皮瓣寬度小于3 cm，可直接拉攏縫合；若供區(qū)皮瓣寬度大于3 cm，則切取患側(cè)大腿前外側(cè)中厚皮片移植，打包固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、皮瓣外觀、皮瓣質(zhì)地及滿意度等指標(biāo)，并評價臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況

本組15例患者術(shù)后皮瓣均存活，位置恒定，色澤紅潤無青紫；術(shù)后前3 d皮瓣邊緣有少量滲液，無膿性分泌物；術(shù)后2周14例患者創(chuàng)面愈合予拆線，1例患者供區(qū)移植皮片部分壞死，10 d后手術(shù)植皮，術(shù)后移植皮片存活?；颊邉?chuàng)面平均愈合時間為15.2 d，出院后均通過門診或電話隨訪2～12個月，皮瓣均存活，外觀色澤滿意，與周圍皮膚顏色接近，不臃腫，彈性好，耐摩擦，患者滿意度高，供區(qū)均完全愈合。

2.2 典型病例

患者，男，65歲，外傷致右小腿下段前外側(cè)皮膚軟組織感染破潰，經(jīng)2個月?lián)Q藥等對癥治療未見好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大，肌肉外露，缺損創(chuàng)面約2 cm×6 cm，傷口清創(chuàng)后，行右側(cè)腓動脈外踝后上穿支皮瓣移植修復(fù)右小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后予抗感染、抗凝等治療。術(shù)后皮瓣存活良好，無腫脹缺血壞死，供瓣區(qū)切口愈合良好，外觀滿意，見圖2。

a：皮瓣設(shè)計；b：受區(qū)處理；c：皮瓣切取，分支血管顯露；d：皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面

a：創(chuàng)面縫合；b：術(shù)后3個月

3 討論

腓動脈穿支皮瓣移植是近年來治療手足皮膚軟組織損傷的新方法[4]。據(jù)梅勁等[5]研究發(fā)現(xiàn)，腓動脈于腓骨頭下開始貼緊腓骨，在腓骨后與拇長屈肌之間下行，沿腓骨肌與比目魚肌間溝發(fā)出多條分支穿出深筋膜，各分支發(fā)出升支和降支，與周圍分支縱向吻合，形成以小腿長軸排列的血管鏈。李學(xué)淵等[6]與黃海華等[7]通過解剖灌注發(fā)現(xiàn)，腓動脈平均發(fā)出5支穿支血管，管徑在1 mm左右，蒂的長度約5 cm，作為皮瓣血管蒂長度足夠，且穿支血管最遠(yuǎn)端的終末穿支通常在外踝后上方3～5 cm處，因其位置恒定，被認(rèn)為是安全的皮瓣血供來源[8]。

小腿下段脛骨周圍軟組織薄弱、血供少，加之骨骼、肌腱外露等導(dǎo)致此處創(chuàng)面不易愈合，尤其是經(jīng)過4周以上規(guī)范治療不愈的慢性創(chuàng)面修復(fù)難度較大[9-10]。小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面皮膚延展性較差，往往伴隨脛骨及肌腱外露，血供較差，故選擇合適的皮瓣修復(fù)非常重要[11]。有研究應(yīng)用游離背闊肌皮瓣、健側(cè)脛后動脈穿支皮瓣交腿移植修復(fù)小腿軟組織缺損創(chuàng)面取得了一定療效[1，12]。但對于小面積的組織缺損采用背闊肌皮瓣修復(fù)后局部臃腫肥厚，美觀度不足，且應(yīng)用游離皮瓣需要顯微外科技術(shù)，手術(shù)時間較長[13]；運(yùn)用健側(cè)脛后動脈穿支皮瓣交腿移植，術(shù)后患者活動不便，護(hù)理困難，故小腿的軟組織缺損最好選用鄰近皮瓣修復(fù)[14]。脛后動脈穿支皮瓣血管蒂較短，不能滿足小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的修復(fù)。因此，選擇局部血供穩(wěn)定的皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面是治療的關(guān)鍵。腓動脈穿支皮瓣蒂較長，血管鏈豐富，可切取面積大，1支腓動脈穿支皮瓣設(shè)計面積最大可達(dá)14 cm×25 cm，可以滿足大面積創(chuàng)面的修復(fù)需求[15]。張世民等[16]研究了外踝后上穿支皮瓣的解剖并報道了應(yīng)用該皮瓣成功治療足踝創(chuàng)傷的病例。本研究運(yùn)用腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復(fù)15例患者小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面，取得了滿意的效果。

腓動脈外踝后上穿支皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：①血供明確，位置恒定，周圍形成鏈狀及網(wǎng)狀血管，可切取比單一皮支分布范圍更大的皮瓣；②皮瓣較薄、質(zhì)地軟、色澤均勻；③皮瓣設(shè)計靈活，可按需求設(shè)計不同大小、形態(tài)的皮瓣；④手術(shù)時無需解剖主干血管，僅需解剖分支血管。缺點(diǎn)：①腓動脈外踝后上穿支動脈為終末血管，直徑較小腿中段分支細(xì)，可能影響受瓣區(qū)血供；②小腿后外側(cè)部分皮膚由腘動脈或脛后動脈等的穿支供血，故切取皮瓣有部分壞死風(fēng)險[17]。

通過對本研究中15例患者的手術(shù)情況進(jìn)行總結(jié)與分析，本課題組認(rèn)為操作過程中應(yīng)注意以下幾個方面：①受瓣區(qū)要徹底清創(chuàng)，并充分準(zhǔn)備創(chuàng)基；②手術(shù)中在深筋膜下分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時注意保護(hù)穿支血管；③切取皮瓣時注意保護(hù)穿支動脈及淺筋膜下血管鏈；④考慮術(shù)后皮瓣收縮，皮瓣切取面積應(yīng)大于受瓣區(qū)面積，旋轉(zhuǎn)皮瓣后應(yīng)避免血管蒂部卡壓；⑤縫合皮瓣周圍時針距不能太密，以免影響皮瓣周圍血運(yùn)，皮瓣下置負(fù)壓引流避免血腫形成；⑥術(shù)后密切觀察皮瓣血供及存活情況，皮瓣遠(yuǎn)端如果有缺血情況，可先拆掉縫線，待皮瓣完全存活后再行二期縫合。

綜上所述，腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復(fù)小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面效果確切，其解剖位置恒定、操作簡便、供瓣區(qū)損傷小、手術(shù)風(fēng)險低，適合臨床廣泛開展。