劉建國(guó)，李 迎，郭士勇，李 青，張 琦，宋 航，李宇峰 (徐州市兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 徐州 221000)

室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)是臨床上常見的先天性心臟病，大部分缺損發(fā)生在膜周部。目前其主要治療方法包括外科手術(shù)修補(bǔ)、介入治療以及鑲嵌治療等[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)修補(bǔ)的治療方案因其適應(yīng)證廣、手術(shù)成功率高等優(yōu)勢(shì)，依然是臨床上治療膜周VSD的首選方案[2-3]。而針對(duì)外科手術(shù)修補(bǔ)方案主要術(shù)后并發(fā)癥的防治，一直是臨床醫(yī)師高度關(guān)注的問題。已有學(xué)者指出，手術(shù)修補(bǔ)過程中連續(xù)縫合有助于更加精確地補(bǔ)片修剪，對(duì)縮短手術(shù)阻斷時(shí)間與轉(zhuǎn)流時(shí)間，減少異物殘留風(fēng)險(xiǎn)有益[4-5]。然而，目前此種改良術(shù)式的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚顯不足，因此，本研究在之前研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討改良VSD修補(bǔ)術(shù)對(duì)膜周VSD患兒的手術(shù)療效及并發(fā)癥情況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年3月至2016年3月收治的經(jīng)心臟彩超動(dòng)圖確診為膜周VSD的患兒100例，按手術(shù)順序編號(hào)后隨機(jī)分為對(duì)照組和改良組，每組50例，分別采取傳統(tǒng)VSD修補(bǔ)術(shù)與改良VSD修補(bǔ)術(shù)治療[6]。患兒性別比、年齡、體質(zhì)量以及缺損直徑組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為單純膜周VSD；明確無(wú)其他需通過手術(shù)矯正的心臟復(fù)合畸形，無(wú)合并心肺功能障礙；術(shù)前無(wú)明顯感染癥狀及體征，且血常規(guī)、肝腎功能均處于正常水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>14歲；不具備相關(guān)手術(shù)指征；既往手術(shù)不滿意或因外科情況(出血、心包填塞等)需二次手術(shù)；臨床病史資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患兒家屬自愿簽署書面知情同意書。

表1 患兒基本資料比較(n=50)

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行血常規(guī)、生化、梅毒+HIV、肝炎病毒、凝血因子、尿常規(guī)、心電圖和胸部X射線等檢查。每例患兒術(shù)前均需行2次超聲心動(dòng)圖檢查，以明確診斷。2組患兒均采用吸入靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)建立體外循環(huán)，于中低溫心臟停跳下進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)右心房顯露三尖瓣，牽開隔瓣，顯露膜部、膜周部室缺。對(duì)照組患兒首先在危險(xiǎn)三角區(qū)帶墊片間斷淺行縫合3針固定補(bǔ)片，然后連續(xù)縫合補(bǔ)片或間斷縫合補(bǔ)片。改良組患兒采用5-0 Prolene線從缺損12點(diǎn)方向縫第1針(圖1a)，先逆時(shí)針后順時(shí)針連續(xù)縫合修補(bǔ)(圖1b),靠近主動(dòng)脈瓣處應(yīng)縫于瓣環(huán)上，辨明主動(dòng)脈瓣環(huán)的位置后再進(jìn)針，至三尖瓣隔瓣處穿出(圖1c)，然后沿隔瓣根部褥式加墊片縫合，與另1根沿順時(shí)針方向縫合過來的線匯合打結(jié)(圖1d)。術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥則采取相應(yīng)干預(yù)治療。術(shù)后均常規(guī)給予抗生素治療3～5 d。

a：5-0 Prolene線從缺損12點(diǎn)方向縫針；b：連續(xù)縫合修補(bǔ)；c：靠近主動(dòng)脈瓣處縫于瓣環(huán)上；d：瓣根部褥式加墊片縫合

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄所有患兒手術(shù)基本情況，對(duì)比2組患兒體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等；患兒術(shù)后行心臟彩超、心電圖復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年通過超聲心動(dòng)圖和心電圖檢查，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈口血流速度及主動(dòng)脈瓣口血流速度，并觀察有無(wú)術(shù)后殘余分流、房室傳導(dǎo)阻滯和心臟瓣膜關(guān)閉不全等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患兒手術(shù)情況比較

改良組患兒體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患兒手術(shù)情況比較

2.2 患兒手術(shù)前后肺動(dòng)脈口血流速度、主動(dòng)脈瓣口血流速度比較

出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年2組患兒肺動(dòng)脈口血流速度、主動(dòng)脈瓣口血流速度較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)。術(shù)前及出院后1個(gè)月2組患兒肺動(dòng)脈口血流速度及主動(dòng)脈瓣口血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年改良組患兒肺動(dòng)脈口血流速度低于對(duì)照組，主動(dòng)脈瓣口血流速度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患兒手術(shù)前后肺動(dòng)脈口血流速度及主動(dòng)脈瓣口血流速度比較

2.3 患兒并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組患兒殘余分流發(fā)生率為18.00%，改良組僅為2.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪期間患兒殘余分流情況皆得到改善至消失，且改良組未新增殘余分流并發(fā)癥患兒。對(duì)照組患兒房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為12.00%，改良組未發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組有6例發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，隨訪期間4例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，僅2例患兒至隨訪結(jié)束仍有房室傳導(dǎo)阻滯癥狀。對(duì)照組患兒心臟瓣膜關(guān)閉不全發(fā)生率為2%，改良組未發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均未出現(xiàn)死亡病例，同時(shí)也未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥或需要二次手術(shù)的情況，見表4。

表4 患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=50，例(%)]

2.4 手術(shù)方式、肺動(dòng)脈口血流速度、主動(dòng)脈瓣口血流速度與患兒并發(fā)癥的關(guān)系

根據(jù)患兒是否發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行分組，將患兒各項(xiàng)相關(guān)資料進(jìn)行匯總分析，單因素篩選影響并發(fā)癥發(fā)生的因素，包括手術(shù)方式、肺動(dòng)脈口血流速度、主動(dòng)脈瓣口血流速度，將其作為自變量(手術(shù)方式賦值，傳統(tǒng)VSD修補(bǔ)術(shù)=1，改良VSD修補(bǔ)術(shù)=1；其余兩項(xiàng)指標(biāo)采用實(shí)際值分析)，以術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥為因變量(有并發(fā)癥=1，無(wú)并發(fā)癥=0)，進(jìn)行Logistic多元分析，最終顯示手術(shù)方式、出院后1個(gè)月肺動(dòng)脈口血流速度及主動(dòng)脈瓣口血流速度與患兒出院后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 手術(shù)方式、肺動(dòng)脈口血流速度、主動(dòng)脈瓣口血流速度與患兒并發(fā)癥的相關(guān)性分析

3 討論

傳統(tǒng)外科手術(shù)因不受患者年齡、體質(zhì)量、缺損大小和位置的影響，適應(yīng)證廣泛，且具有無(wú)手術(shù)路徑限制等優(yōu)勢(shì)，即使當(dāng)下微創(chuàng)技術(shù)不斷更新進(jìn)步，傳統(tǒng)外科手術(shù)依然是治療VSD的首要選擇[7]。傳統(tǒng)VSD修補(bǔ)術(shù)經(jīng)過近半世紀(jì)的臨床實(shí)踐與發(fā)展完善，在不合并其他先天心臟畸形的情況下，該手術(shù)治療成功率較高，病死率接近于0[8]。但傳統(tǒng)VSD修補(bǔ)術(shù)中首先在危險(xiǎn)三角區(qū)帶墊片間斷淺行縫合3針固定補(bǔ)片，然后采用間斷縫合補(bǔ)片，易發(fā)生殘余分流、房室傳導(dǎo)阻滯以及心臟瓣膜關(guān)閉不全等并發(fā)癥[9]。因此，已有學(xué)者提出改良方法，即改變傳統(tǒng)VSD的修補(bǔ)縫針方向：采用5-0 Prolene線從缺損12點(diǎn)方向縫第1針，先逆時(shí)針后順時(shí)針連續(xù)縫合修[10]。臨床研究表明，連續(xù)縫合方法能夠有效簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間[11]。本研究中改良手術(shù)方法主要為改良修補(bǔ)縫針方向與縫合方法，并不會(huì)明顯改變手術(shù)指征，故其適應(yīng)證與傳統(tǒng)VSD修補(bǔ)術(shù)大體相當(dāng)。本研究中改良組患兒體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較對(duì)照組短，使改良組患兒平均手術(shù)時(shí)間也顯著縮短，同時(shí)改良組患兒術(shù)后住院時(shí)間也較對(duì)照組短；改良組患兒出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年肺動(dòng)脈口血流速度及主動(dòng)脈瓣口血流速度改善均優(yōu)于對(duì)照組，由此表明改良VSD修補(bǔ)術(shù)治療膜周VSD患兒的效果顯著，術(shù)后恢復(fù)快，主要原因在于改良手術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，縮短了手術(shù)阻斷時(shí)間與體外循環(huán)時(shí)間，在充分顯露缺損部位的同時(shí)能保護(hù)主動(dòng)脈瓣，與賀延法等[12]及蔣輝[13]的研究結(jié)論一致。

傳統(tǒng)VSD修補(bǔ)術(shù)通常在室缺左上角處有視野盲區(qū)，進(jìn)針困難，不能在直視下確切縫合補(bǔ)片，造成術(shù)后殘余分流[14]。而改良VSD修補(bǔ)術(shù)能夠較清楚地顯露缺損上緣與主動(dòng)脈瓣的位置關(guān)系，可做到最大限度直視下縫合，很好顯露和縫合缺損左上角，可有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于較薄弱的肌肉邊緣，可用墊片雙頭針褥式縫合加固，最大限度減少因縫線撕裂而導(dǎo)致的殘余分流形成[15]。本研究中，出院后1年的隨訪結(jié)果表明，對(duì)照組患兒殘余分流發(fā)生率高于改良組，但臨床癥狀皆不嚴(yán)重，在短期內(nèi)殘余分流情況皆得到改善至消失，隨訪中改良組未新增殘余分流并發(fā)癥患兒。改良手術(shù)縫合方法在鄰近傳導(dǎo)束處縫合的要點(diǎn)在于當(dāng)縫合至缺損的后下緣時(shí)，要遠(yuǎn)離缺損邊緣，從右室面淺進(jìn)淺出，入針深度不要超過室間隔厚度的1/2，以免損傷經(jīng)過此處的心臟傳導(dǎo)束[16-17]。本研究中改良組無(wú)患兒發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，而對(duì)照組有6例，發(fā)生率為12%，其中4例患兒術(shù)后幾天內(nèi)好轉(zhuǎn)至癥狀消失，僅2例患兒隨訪至結(jié)束時(shí)仍有房室傳導(dǎo)阻滯癥狀。傳統(tǒng)手術(shù)縫合方法不能很好顯露室間隔左室面的結(jié)構(gòu)，主要是由于室間隔缺損的上緣處與主動(dòng)脈瓣關(guān)系密切，操作時(shí)往往容易損傷主動(dòng)脈瓣，造成術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流，增加了手術(shù)的難度和并發(fā)癥[12]。而改良后的手術(shù)縫合方法在鄰近主動(dòng)脈瓣處縫合時(shí)，靠近主動(dòng)脈瓣處應(yīng)縫于瓣環(huán)上，為避免損傷主動(dòng)脈瓣，可灌注少量心臟停搏液，使主動(dòng)脈瓣鼓起，辨明主動(dòng)脈瓣環(huán)的位置后再進(jìn)針[18]。本研究中改良組患兒未出現(xiàn)心臟瓣膜關(guān)閉不全，對(duì)照組1例患兒出現(xiàn)此并發(fā)癥，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量小有關(guān)。為避免損傷主動(dòng)脈瓣，改良手術(shù)需要依賴于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，因此，改良VSD修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍需進(jìn)一步探究和充實(shí)。

綜上所述，改良VSD修補(bǔ)術(shù)的縫合方法對(duì)于膜周VSD患兒而言能夠有效縮短體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，改善肺動(dòng)脈口血流速度、主動(dòng)脈瓣口血流速度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。