黃昌輝，譚 偉，詹健峰，武明鑫 (惠州市第三人民醫(yī)院/廣州醫(yī)科大學附屬惠州醫(yī)院骨科,廣東 惠州 516001)

肱骨近端骨折是直接或間接暴力引起的骨折，手術(shù)是目前主要的治療方式，鋼板螺釘固定是當前手術(shù)固定方法中最穩(wěn)定的術(shù)式，可達到精確復位、穩(wěn)定復位后骨折端的效果，促進術(shù)后早期康復鍛煉[1]。傳統(tǒng)三角肌胸大肌間溝入路剝離組織廣泛、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于術(shù)后康復。在保證堅強內(nèi)固定和穩(wěn)定生物力學前提下最大程度減少組織損傷是目前骨科醫(yī)學研究的熱點。經(jīng)三角肌雙間隙入路是近年來新提出的經(jīng)三角肌入路方式，與傳統(tǒng)入路不同的是該入路選擇三角肌前中束和中后束雙側(cè)間隙，可避開腋神經(jīng)及其伴行血管，具有切口小、組織損傷小、手術(shù)視野廣的優(yōu)勢，便于手術(shù)操作和骨折復位[2-3]。但是經(jīng)三角肌雙間隙入路的臨床應用尚處于起步階段，目前相關(guān)報道較少且樣本例數(shù)有限，其療效尚待更多臨床研究證實。鑒于此，本研究回顧性分析了經(jīng)三角肌雙間隙入路和傳統(tǒng)入路治療肱骨近端骨折患者的臨床資料，比較了經(jīng)兩種入路方式行鎖定鋼板內(nèi)固定治療的療效以及對患者生活質(zhì)量的影響，旨在為該術(shù)式手術(shù)入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月我院收治的82例肱骨近端骨折患者的臨床資料，根據(jù)入路方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組43例患者采用經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)治療，其中男29例，女14例，年齡35～61歲，平均(51.24±3.26)歲；致傷原因：行走時摔傷25例，交通事故車禍傷8例，其他10例；Neer分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型21例，Ⅲ型8例。對照組39例患者采用傳統(tǒng)入路手術(shù)治療，其中男28例，女11例，年齡39～65歲，平均(52.06±3.19)歲；致傷原因：行走時摔傷21例，交通事故車禍傷9例，其他9例；Neer分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型20例，Ⅲ型7例。2組患者年齡、性別、致傷原因、Neer分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①有明確外傷史、局部疼痛、活動受限，經(jīng)X射線片確診為肱骨近端骨折；②具備手術(shù)指征；③配合隨訪，能完成量表評估工作。排除標準：①合并其他部位骨折；②多發(fā)傷、開放性損傷和病理性骨折；③骨腫瘤、骨質(zhì)疏松；④隨訪失聯(lián)。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 方法

觀察組：采用經(jīng)三角肌雙間隙入路，患者仰臥或側(cè)臥，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉滿意后，于肩峰端沿三角肌中束作1個3～4 cm的弧形切口，逐層切開皮下組織，沿三角肌前中束間隙、中后束間隙鈍性分離直至暴露肱骨，根據(jù)腋神經(jīng)走行解剖以便顯露腋神經(jīng)，仔細辨別保護神經(jīng)和血管，不切斷任何肌肉。剝離卡壓軟組織，顯露骨折斷端，C型臂X射線機透視下復位骨折斷端(盡量解剖復位)，2枚克氏針臨時固定，再次透視確定骨折復位滿意，選擇適宜長度鎖定鋼板沿三角肌前中束間隙、中后束間隙插入，置于肱骨外側(cè)、后側(cè)、后外側(cè)或前外側(cè)，鋼板近端不超過大結(jié)節(jié)，保持鋼板與肱骨貼合、無肌肉或軟組織卡壓。選擇合適型號螺釘自前中束間隙固定骨折近端鋼板，中后束間隙固定骨折遠端鋼板。再次透視確認骨折復位及鋼板位置滿意，生理鹽水反復沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合切口。

對照組：采用傳統(tǒng)入路，患者仰臥或側(cè)臥，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉滿意后，自肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作1個 5～6 cm的弧形切口，逐層切開皮下組織和筋膜，顯露三角肌、胸大肌，自三角肌、胸大肌間隙進入，切斷部分三角肌并向外側(cè)牽開，內(nèi)側(cè)牽開胸大肌，清除卡壓軟組織和血腫，顯露骨折端，切開剝離骨折端骨膜，注意保護腋神經(jīng)及伴行血管，C型臂X射線機透視下復位骨折斷端(盡量解剖復位)，2枚克氏針臨時固定，再次透視確定骨折復位滿意，選擇適宜長度鎖定鋼板放置于肱骨骨折段，擰入合適型號螺釘，再次透視確認骨折復位及鋼板位置滿意，生理鹽水反復沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合切口。2組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師團隊完成。

1.3 觀察指標

手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間和骨折愈合時間(術(shù)后至X射線片顯示骨痂大量形成的時間)。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月采用Neer評分[4]評價患者肩關(guān)節(jié)功能恢復情況，采用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分[5]評估患者疼痛程度，采用歐洲五維健康量表(European Quality of 5-Dimensions，EQ-5D)[6]評價患者生活質(zhì)量。其中Neer評分評估疼痛(35分)、功能使用(30分)、活動范圍(25分)及術(shù)后解剖位置(10分)，評分越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復越好。EQ-5D包括兩個部分，一部分從活動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰Α⑻弁椿虿贿m、焦慮或抑郁5個維度評價；另一部分為直觀式模擬評分，受試者根據(jù)自身感知在1個長為20 cm的刻度尺上進行主觀打分，分值0～100分，分值越高，健康狀態(tài)越好。采用日本時間權(quán)衡法(time trade-off，TTO)效用值換算表來計算EQ-5D指數(shù)得分，0.40以下為非常不好，0.40～0.75為良好，0.75以上為非常好[7]。采用門診復查、電話回訪形式進行隨訪。觀察2組患者術(shù)中及隨訪期間感染、腋神經(jīng)損傷、血管損傷、螺釘退出、肱骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均短/少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組患者術(shù)后住院時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 患者肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、生活質(zhì)量比較

術(shù)后1、3、6、12個月2組患者Neer評分、EQ-5D指數(shù)得分呈逐漸增高趨勢，VAS評分呈逐漸降低趨勢，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間Neer評分、VAS評分、EQ-5D指數(shù)得分與時間存在交互效應(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后1、3、6、12個月Neer評分、EQ-5D指數(shù)得分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后均未發(fā)生螺釘退出、肱骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)1例術(shù)后早期三角肌感覺減退，后逐漸恢復；2例肌電圖顯示腋神經(jīng)支配的三角肌有異常電生理改變，提示腋神經(jīng)損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)血管損傷，術(shù)中及時止血后出血停止且未再復發(fā)；1例出現(xiàn)傷口感染，常規(guī)應用抗生素后痊愈。觀察組僅2例出現(xiàn)傷口感染，常規(guī)應用抗生素后痊愈。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 患者Neer評分、VAS評分、EQ-5D指數(shù)得分比較分)

表3 患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 典型病例

典型病例1，患者，女，56歲，車禍致肱骨近端骨折(Neer分型三部分骨折)，采用傳統(tǒng)三角肌胸大肌間隙入路手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后復查X射線正位片提示骨折復位良好，未見感染、畸形愈合，術(shù)后3個月21 d門診復查X射線提示骨折愈合，術(shù)后6個月復查X射線片提示鋼板螺釘固定完好，術(shù)后12個月隨訪Neer評分為84分，見圖1。典型病例2，患者，女，52歲，行走時摔倒致肱骨近端骨折(Neer分型三部分骨折)，采用經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后復查X射線正位片提示骨折復位良好，未見感染、畸形愈合，術(shù)后3個月15 d門診復查X射線提示骨折愈合，術(shù)后6個月復查X射線片見無螺釘松動和脫落，鋼板固定完好，術(shù)后12個月隨訪Neer評分為93分，見圖2。

a:術(shù)前正位X射線片;b:術(shù)前CT三維重建;c:術(shù)后正位X射線片;d:術(shù)后6個月復查正位X射線片

a:術(shù)前正位X射線片;b:術(shù)前CT三維重建;c:術(shù)后正位X射線片;d:術(shù)后6個月復查正位X射線片

3 討論

肱骨近端骨折復雜，治療棘手，保守治療復位效果差，可導致畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，手術(shù)是其臨床治療的主要方法[8-9]。肱骨近端骨折手術(shù)治療方式眾多，其中鎖定鋼板內(nèi)固定是效果較好的術(shù)式[10-11]，但是對于手術(shù)入路的選擇仍存在較大爭議。目前手術(shù)入路包括傳統(tǒng)三角肌胸大肌間溝入路[12]、肩外側(cè)三角肌劈開入路[13]、肩外側(cè)小切口入路[14]、改良三角肌+肱肌分離入路[15]等，其中傳統(tǒng)三角肌胸大肌間溝入路對軟組織損傷大，放置鋼板困難，固定位置不理想；肩外側(cè)小切口入路創(chuàng)傷小，但手術(shù)視野局限，不利于手術(shù)操作；肩外側(cè)三角肌劈開入路會破壞三角肌完整性、彈性和張力，易影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復；改良三角肌+肱肌分離入路在傳統(tǒng)入路基礎(chǔ)上顯露骨折后，改切斷為縱行分離，雖降低了三角肌張力，減少了對三角肌的破壞程度，但在一定程度上會影響肩功能恢復。

三角肌位于肩部皮下，由前、中、后束包裹著肩關(guān)節(jié)，在肩關(guān)節(jié)固定、活動，維持肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)和生理功能方面發(fā)揮著重要作用。三角肌受腋神經(jīng)支配，腋神經(jīng)位于腋動脈后方，下行至肩胛下肌下緣與旋肱后動脈伴行，繞行于肱骨外科頸內(nèi)后方和后外方，分別于三角肌前中束支的1/6和后中束支的1/3處進入三角肌下間隙。經(jīng)三角肌雙間隙入路分別經(jīng)前中束間隙、中后束間隙入路，可避開腋神經(jīng)和伴行血管，符合肩關(guān)節(jié)解剖學特征，切口小，術(shù)中無需切斷三角肌，因此組織創(chuàng)傷小。經(jīng)三角肌雙間隙入路可為手術(shù)提供開闊的視野，便于骨折復位和手術(shù)操作，節(jié)省手術(shù)時間。本研究觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，證實該入路具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。本研究中2組患者術(shù)后Neer評分隨時間延長逐漸增高，VAS評分逐漸降低，與術(shù)后骨折復位、受損組織得以修復有關(guān)，說明兩種術(shù)式均可改善肩關(guān)節(jié)功能，促進損傷組織修復。觀察組術(shù)后1、3、6、12個月Neer評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，提示經(jīng)三角肌雙間隙入路在改善肩關(guān)節(jié)功能方面更具有優(yōu)勢。分析原因為三角肌對肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定有重要作用，三角肌前部纖維收縮可使肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，中部纖維收縮可使上臂外展，后部纖維收縮可支配肩關(guān)節(jié)外展和外旋，整體三角肌收縮可使上臂外展[16-17]。經(jīng)三角肌雙間隙入路術(shù)中無需剝離更多軟組織，無需切斷三角肌，因此不會影響三角肌功能，能更好地保留肩關(guān)節(jié)功能。而傳統(tǒng)三角肌胸大肌間溝入路術(shù)中創(chuàng)傷大，需切斷三角肌部分起點，會破壞肩關(guān)節(jié)肌肉群生理結(jié)構(gòu)，增加術(shù)后疼痛程度，導致術(shù)后肩關(guān)節(jié)肌肉群收縮、舒張乏力，進而延緩肩關(guān)節(jié)功能恢復。而肩關(guān)節(jié)功能恢復程度將直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[18]。經(jīng)三角肌雙間隙入路則基本不會破壞肩關(guān)節(jié)正常生理功能，術(shù)后患者可獲得接近正常肩關(guān)節(jié)的活動度，因此不會影響日常生活和工作。

本研究中對照組出現(xiàn)2例腋神經(jīng)損傷，1例血管損傷，觀察組未出現(xiàn)腋神經(jīng)和血管損傷，說明傳統(tǒng)入路對腋神經(jīng)和血管損傷風險大，分析原因為該入路經(jīng)過腋神經(jīng)及其血管走行，易發(fā)生術(shù)中牽拉進而導致神經(jīng)及血管損傷，因此經(jīng)傳統(tǒng)入路手術(shù)時應注意保護腋神經(jīng)及血管，先仔細探查，術(shù)中仔細操作，對于腋神經(jīng)損傷者應積極處理。然而經(jīng)三角肌雙間隙入路也存在一定弊端：①該入路要求術(shù)者熟悉掌握相關(guān)解剖學知識，學習曲線較長；②對于三角肌發(fā)達患者，三角肌前后間隙不易分離，鋼板不易置入，給操作帶來一定難度；③與肩外側(cè)三角肌劈開入路、改良三角肌+肱肌分離入路相比，該入路置入鋼板和螺釘難度加大，增加了手術(shù)難度；④該入路存在一定禁忌證，如術(shù)區(qū)瘢痕、燒傷或活動性感染者，嚴重粉碎性肱骨骨折者均不宜施行該術(shù)式。本研究為單中心的回顧性研究，樣本容量有限，隨訪時間尚短，因此對經(jīng)三角肌雙間隙入路在肱骨近端骨折的遠期治療效果尚待更多大樣本隨機對照臨床研究證實。

綜上，與傳統(tǒng)入路相比，經(jīng)三角肌雙間隙入路行鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，肩關(guān)節(jié)功能恢復滿意，生活質(zhì)量高，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。