張亮達(dá)，戴建強(qiáng)，陳 坤，蔡學(xué)究，尹慶水，夏 虹 (南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 廣州 510010)

經(jīng)口寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(transoral atlantoaxial reduction plate，TARP)是指經(jīng)口腔暴露后在顱脊交界區(qū)及上頸椎進(jìn)行寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定的一種手術(shù)方式[1]。由于其依據(jù)解剖學(xué)的巧妙設(shè)計(jì)，只需通過(guò)一次手術(shù)入路即可完成減壓、復(fù)位、固定等步驟，可簡(jiǎn)單、方便、有效地治療多種寰樞椎疾病，尤其對(duì)于不可復(fù)性寰樞椎脫位具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)的后路手術(shù)方式相比，TARP能使不可復(fù)性寰樞椎脫位獲得即時(shí)解剖復(fù)位的良好效果，而且不會(huì)影響寰枕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、效果佳等優(yōu)勢(shì)[2]。TARP需在經(jīng)鼻氣管插管下進(jìn)行全身麻醉，且術(shù)后仍需留置一段時(shí)間的經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管，因此,患者術(shù)后容易并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎。一旦發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重患者的負(fù)擔(dān)，甚至危及患者的生命安全，給醫(yī)療工作造成極大的困擾?；颊咴谠馐軇?chuàng)傷、重大手術(shù)之后，免疫功能普遍會(huì)存在不同程度的受損[3-5]；加之部分患者存在基礎(chǔ)疾病或多種高危因素，使其罹患醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)大幅增高。有研究顯示，TARP后醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為6.7%～22.1%[6-7]。同時(shí)，隨著抗生素耐藥率的不斷上升，醫(yī)院獲得性肺炎的臨床療效出現(xiàn)了不同程度的下降。對(duì)于存在廣泛耐藥的重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者而言，治療路徑越來(lái)越窄，故在治療上突破瓶頸具有重要意義。為研究此類(lèi)患者免疫受損的特點(diǎn)，本研究在治療TARP后出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎患者的過(guò)程中加入胸腺肽α1，觀察其是否能降低患者CRP及PCT水平，以及能否改善患者免疫細(xì)胞的功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年1月至2019年12月在我院行TARP后出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎的72例患者的臨床資料。根據(jù)不同的治療方法分為觀察組(35例)和對(duì)照組(37例)。2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住脊柱外科監(jiān)護(hù)病房并進(jìn)行了TARP治療；②術(shù)前未服用免疫抑制或增強(qiáng)類(lèi)藥物；③術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未實(shí)施過(guò)其他外科手術(shù)；④行全身麻醉；⑤病歷資料完善；⑥符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]的要求。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前已確診為肺炎；②有惡性腫瘤；③術(shù)前已確診有原發(fā)性免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)相關(guān)疾??；④術(shù)前已確診有急性傳染??；⑤對(duì)本研究治療方案所用藥物存在明確過(guò)敏。所有患者治療前均簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

所有參與研究的患者早期均給予廣譜抗生素治療，然后根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，靜脈給予小劑量激素緩解脊髓水腫，常規(guī)霧化祛痰治療，密切監(jiān)測(cè)患者血糖及血壓水平，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖則給予胰島素微量泵泵入，保持血糖為3.9～10 mmol/L，同時(shí)及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，維持機(jī)體的酸堿平衡。觀察組患者在此治療方案基礎(chǔ)上加用皮下注射胸腺肽α1，每日2次，每次1.6 mg，連續(xù)使用5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后均抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，采用免疫比濁法檢測(cè)2組患者血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組患者降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。治療前后均抽取清晨時(shí)刻患者靜脈血5 mL，通過(guò)流式細(xì)胞儀觀察2組患者免疫細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用方差分析及配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)[M(P25,P75)] 表示，2組間采用MannWhitneyU-Wilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后血清CRP、PCT水平比較

2組治療后CRP、PCT水平較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組治療后CRP、PCT水平較對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后血清CRP、PCT水平比較

2.2 患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

治療后2組患者免疫細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前均有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組較對(duì)照組升高更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療后CD8+水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后CD8+水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

3 討論

一直以來(lái)，肺炎都是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的一大疾病，且其病死率在人類(lèi)所有感染性疾病中位居第一，我國(guó)每年因肺部感染死亡的人數(shù)高達(dá)12.5萬(wàn)[8-10]。醫(yī)院獲得性肺炎長(zhǎng)期占據(jù)TARP圍術(shù)期并發(fā)癥的首位，致死率及致殘率均較高[6-7]。近年來(lái)，盡管臨床上在圍術(shù)期采取多種措施預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎，其中包括廣譜抗生素的經(jīng)驗(yàn)性早期足量使用、霧化化痰、高頻次口腔護(hù)理、盡早拔除氣管導(dǎo)管等各項(xiàng)措施，但圍術(shù)期醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率一直居高不下。有多項(xiàng)研究表明，當(dāng)患者出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)，機(jī)體免疫功能普遍存在不同程度受損[11-14]。而且，在醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生與發(fā)展的不同階段，免疫麻痹與免疫過(guò)度激活兩種狀態(tài)會(huì)在機(jī)體免疫系統(tǒng)中交替出現(xiàn)，呈現(xiàn)出紊亂的免疫狀態(tài)[15-16]。

本研究中所有TARP后出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎的患者在啟動(dòng)治療前都存在免疫麻痹的表現(xiàn)。既往研究證實(shí)，大手術(shù)的打擊及術(shù)后的炎癥反應(yīng)均是免疫麻痹產(chǎn)生的主要因素[17-18]，本研究所得結(jié)果與之一致。有研究表明，炎癥反應(yīng)與免疫麻痹是導(dǎo)致機(jī)體感染的中心環(huán)節(jié)，而機(jī)體感染的致病機(jī)理是人體主要臟器受到了來(lái)自機(jī)體外界病原微生物及其產(chǎn)生的毒素的侵襲，發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)人體主要臟器會(huì)發(fā)生功能障礙[19]?；A(chǔ)研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體遭受病原微生物的侵襲時(shí)，單核巨噬細(xì)胞的激活為始動(dòng)環(huán)節(jié)，炎性遞質(zhì)隨之被大量地釋放出來(lái)，與此同時(shí)，為了加強(qiáng)自身防御，機(jī)體發(fā)動(dòng)大量的炎癥因子參與[20-21]；另一方面，機(jī)體的其他細(xì)胞也會(huì)因炎癥因子的不斷刺激而產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，炎癥因子之間的相互作用也起到了推動(dòng)效應(yīng)，最終導(dǎo)致機(jī)體的炎癥反應(yīng)處于持續(xù)升級(jí)的狀態(tài)，一旦超出了機(jī)體所能承受的范圍，就會(huì)出現(xiàn)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，機(jī)體出現(xiàn)大量的組織細(xì)胞損傷，最終發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征。相關(guān)研究顯示，此時(shí)的機(jī)體免疫狀態(tài)也出現(xiàn)變化，即處于特異性免疫功能障礙及非特異性免疫過(guò)度活化的狀態(tài)之中，如果要從指標(biāo)上進(jìn)行判斷，T細(xì)胞的無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下為該狀態(tài)的主要特征[22]。本研究中，患者在手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后感染的雙重影響下，出現(xiàn)了T細(xì)胞反應(yīng)低下的情況，與目前的研究理論基本相符。針對(duì)TARP后醫(yī)院獲得性肺炎患者出現(xiàn)免疫力低下的情況，本研究對(duì)觀察組患者采取術(shù)后早期加入胸腺肽α1的干預(yù)措施，旨在發(fā)揮胸腺肽α1的免疫調(diào)節(jié)功能。

胸腺肽α1是一種多肽類(lèi)物質(zhì)，是具有小分子生物活性的激素，屬于生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑[23]。其主要成分可以從胸腺素組分5(TF-5)中分離出來(lái)，結(jié)構(gòu)由28種氨基酸排列而成，分子量為3 108.37，由于其含量占TF-5的0.6%，因此具備增強(qiáng)免疫力的功能。在TARP后醫(yī)院獲得性肺炎患者出現(xiàn)T細(xì)胞反應(yīng)低下時(shí)，胸腺肽α1恰好可以刺激機(jī)體T細(xì)胞增殖，隨后患者CD3+、CD4+及NK細(xì)胞增多，從而使CD4+/CD8+的比值增高。另外，在Th1細(xì)胞因子生成過(guò)程中，胸腺肽α1也起到了一定的促進(jìn)作用，從而讓細(xì)胞因子變得更多。IFN-γ作為細(xì)胞因子家族中重要成員之一，主要對(duì)機(jī)體的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生作用，促使其分泌IgG抗體及激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)后者的殺菌能力。本研究顯示，觀察組使用胸腺肽α1后患者的CD3+、CD4+明顯增高，同時(shí)CD4+/CD8+的比值得到改善，印證了胸腺肽α1能逆轉(zhuǎn)機(jī)體免疫麻痹狀態(tài)，從而提高TARP后醫(yī)院獲得性肺炎患者的免疫功能；隨著患者免疫狀態(tài)的改變，機(jī)體的抑菌及殺菌能力都在不同程度地增強(qiáng)，促使患者的PCT及CRP水平也較治療前有所降低，提示胸腺肽α1對(duì)治療TARP后出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎有一定的臨床價(jià)值。但是，本次研究也存在不足之處，首先觀察的病例數(shù)有限，其次對(duì)患者的觀察周期較短，未能收集更多資料以體現(xiàn)該治療方案對(duì)患者病死率方面的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。

綜上，胸腺肽α1作為一種免疫增強(qiáng)劑，在治療TARP后醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)能有效逆轉(zhuǎn)患者所處的免疫抑制狀態(tài)，從而增強(qiáng)患者的免疫功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高臨床治療效果，具有一定的推廣價(jià)值。