陳 陽，宋長福，楊 軍，段 野，岳 明 (.沈陽市腫瘤醫(yī)院/沈陽市第五人民醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 003；.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 0004)

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底和小粗隆之間的骨折，好發(fā)于老年群體[1-2]。老年群體在外力作用下容易發(fā)生骨折，且骨折后長期臥床易引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、褥瘡等一系列并發(fā)癥，病死率為15%～20%[3]。隨著我國逐漸步入人口老齡化社會，老年群體股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[4]。手術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的常用方案，解剖型鎖定鋼板(proximal femur locking compression plate，PF-LCP)內(nèi)固定[5-6]、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定[7-8]、人工股骨頭置換術(shù)[9]均是臨床治療老年股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，但有關(guān)上述3種術(shù)式的優(yōu)劣尚存在一定爭議。本研究就PF-LCP內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定、人工股骨頭置換術(shù)的近期臨床療效展開分析，以期為臨床治療老年股骨粗隆間骨折的術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析沈陽市第五人民醫(yī)院2016年3月至2018年7月收治的90例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為PF-LCP內(nèi)固定組、PFNA內(nèi)固定組以及人工股骨頭置換術(shù)組，每組30例。各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT等影像學(xué)手段證實為股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③符合手術(shù)指征；④臨床資料完整，術(shù)后完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器功能不全；②合并凝血功能障礙；③既往有股骨粗隆間骨折史；④伴有骨代謝疾病；⑤合并惡性腫瘤、免疫缺陷、急慢性感染。本研究經(jīng)沈陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 各組臨床資料比較(n=30)

1.2 方法

PF-LCP內(nèi)固定組：患者取仰臥位，全身麻醉，C型臂X射線機透視下復(fù)位，于股骨粗隆頂點下2 cm處作1個長約10 cm的縱行切口，徹底暴露骨折部位，根據(jù)套筒的指向?qū)?枚導(dǎo)針置入股骨頸、股骨頭軟骨面下，選取適宜大小的鋼板置于股骨矢狀位中軸位置，根據(jù)導(dǎo)針的指向擰入3～4枚適宜長度的鎖定螺釘，透視下置入遠端螺釘，術(shù)畢后縫合傷口。

PFNA內(nèi)固定組：患者取仰臥位，全身麻醉，C型臂X射線機透視下協(xié)助患者患肢復(fù)位，復(fù)位滿意后于股骨大粗隆近端作1個長5～8 cm的縱行切口，于大粗隆頂點置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針開髓置入適宜大小的PFNA，置入妥當(dāng)后，置入導(dǎo)針至股骨頸的中下部，沿導(dǎo)針鉆透外側(cè)皮質(zhì)后置入股骨螺旋刀片并鎖緊，置入遠端剩余鎖釘，釘尾旋入尾帽，術(shù)畢后縫合傷口。

人工股骨頭置換術(shù)組：患者取仰臥位，全身麻醉，取髖關(guān)節(jié)后側(cè)作1個長10～15 cm的切口，暴露切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，截斷股骨頸，保留股骨矩，擴髓后放入對應(yīng)型號生物型股骨部假體柄，裝配對應(yīng)大小人工股骨頭假體，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組患者的圍術(shù)期指標(biāo)變化情況，包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后完全負重時間、住院時間。記錄3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、髖內(nèi)翻、螺釘松動等。術(shù)后通過電話或門診復(fù)查的方式隨訪12個月，術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評價患者總有效率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]：90分及以上為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；70分以下為差。總有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組圍術(shù)期指標(biāo)比較

3組患者手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PFNA內(nèi)固定組切口長度最短、術(shù)中失血量最少，人工股骨頭置換術(shù)組切口長度最長、術(shù)中失血量最多，3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；人工股骨頭置換術(shù)組術(shù)后完全負重時間最短，其次是PFNA內(nèi)固定組，PF-LCP內(nèi)固定組術(shù)后完全負重時間最長，3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 各組臨床療效比較

PFNA內(nèi)固定組、人工股骨頭置換術(shù)組的臨床優(yōu)良率高于PF-LCP內(nèi)固定組(P<0.05)；但PFNA內(nèi)固定組與人工股骨頭置換術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組臨床療效比較[n=30,例(%)]

2.3 各組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

各組術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后3、6、12個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均呈升高趨勢(P<0.05)；PFNA內(nèi)固定組、人工股骨頭置換術(shù)組術(shù)后3、6、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于PF-LCP內(nèi)固定組(P<0.05)；但PFNA內(nèi)固定組與人工股骨頭置換術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 各組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

*：與PF-LCP內(nèi)固定組比較，P<0.05；#：與術(shù)前比較，P<0.05；△：與術(shù)后3個月比較，P<0.05；▲：與術(shù)后6個月比較，P<0.05

2.4 各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

各組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=30,例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折為臨床多發(fā)的骨折類疾病，由于老年群體各項機能退化，且老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，故為此類骨折的高發(fā)人群，輕微的外力作用即可發(fā)生骨折，且多屬于不穩(wěn)定骨折[11-12]。臨床針對此類骨折的治療方案較多，包括保守治療及外科手術(shù)治療，其中保守治療愈合速度較慢，且易發(fā)生髖內(nèi)翻，概率為40%～50%，故臨床醫(yī)師多建議患者選擇外科手術(shù)治療[13]。由于股骨粗隆血運較為豐富，術(shù)后及時采取有效的干預(yù)可獲得較好的預(yù)后。當(dāng)前治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式有人工股骨頭置換術(shù)和內(nèi)固定，其中內(nèi)固定包括PFNA內(nèi)固定和PF-LCP內(nèi)固定。PF-LCP內(nèi)固定利用螺釘和鋼板之間鎖扣形成的固定角度固定骨折，但由于此類固定方式可引起應(yīng)力集中，一定程度上會影響固定的穩(wěn)定性，不易克服骨折術(shù)后早期負重形成的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力[14-15]。PFNA內(nèi)固定是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改良設(shè)計而成，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，可使松質(zhì)骨更密集，能防止股骨頸塌陷及旋轉(zhuǎn)，有利于增加穩(wěn)定性[16-17]。人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)簡單、術(shù)后完全負重時間早、髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)快等優(yōu)點，但同時也具有損傷大、費用高以及術(shù)后易發(fā)生感染等缺點[18]。

本研究結(jié)果顯示，人工股骨頭置換術(shù)、PFNA內(nèi)固定在術(shù)后完全負重時間上優(yōu)于PF-LCP內(nèi)固定。這主要是因為PF-LCP無法提供良好的早期力學(xué)支撐，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進程減慢[19-20]。同時，PF-LCP內(nèi)固定術(shù)中需分離的組織較多，創(chuàng)傷較大，失血量較多。而PNFA內(nèi)固定符合微創(chuàng)原則，具有手術(shù)操作方便、切口小、出血量少等優(yōu)點，能夠減少對骨膜和血供的破壞，加上其特制的螺旋刀片不僅有防旋功能，還可減少骨量丟失，能夠發(fā)揮良好的力學(xué)穩(wěn)定作用[21]。人工股骨頭置換術(shù)的優(yōu)點在于其可促進患者早期下床負重活動，但其創(chuàng)傷大、出血多的缺點仍不可避免[22]。進一步分析臨床療效發(fā)現(xiàn)，與PF-LCP內(nèi)固定治療相比，PFNA內(nèi)固定和人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效更為顯著，提示臨床可根據(jù)患者具體手術(shù)適應(yīng)證選擇PFNA內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見3種手術(shù)方案安全性均較好。值得注意的是，PFNA內(nèi)固定適用于Evans分型Ⅲ型及以上的患者[21]；同時，其有術(shù)后螺旋刀片穿出股骨頭的可能，因此術(shù)中要注意開口位置的精確選擇。人工股骨頭置換術(shù)則更適合高齡、內(nèi)固定松動斷裂需翻修、合并嚴(yán)重并發(fā)癥不能長時間臥床、嚴(yán)重骨折不穩(wěn)定的患者，且由于手術(shù)操作難度相對更高，置換材料造價較為昂貴，因此要求患者需要有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)；此外，由于手術(shù)需要切除股骨頭并清理大量軟組織，對于施術(shù)者要求較高，如患者耐受能力差，則不建議采用此術(shù)式；若采用植骨固定則可能引起術(shù)后嚴(yán)重疼痛。這也提示臨床應(yīng)根據(jù)患者具體手術(shù)指征及經(jīng)濟情況，選擇適宜的手術(shù)方案治療。

綜上所述，與PF-LCP內(nèi)固定治療相比，PFNA內(nèi)固定和人工股骨頭置換術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折更好的手術(shù)方法，PFNA內(nèi)固定對患者機體的創(chuàng)傷較小，而人工股骨頭置換則可以促進患者較早進行術(shù)后負重活動，但鑒于其手術(shù)操作難度和較為昂貴的經(jīng)濟費用，臨床應(yīng)根據(jù)患者指征及個人需要合理選擇手術(shù)方案。