何林炎，黎雅倩，陳陽(yáng)廣，傅 彬，高 燕 ，莫潔玲

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021；2.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541001)

在我國(guó)，盡管孕婦年齡大于35歲(未經(jīng)任何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)或高危人群都需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷，但仍有人拒絕進(jìn)行。因此，定期對(duì)孕婦進(jìn)行妊娠中期超聲篩查，尤其是對(duì)早期未進(jìn)行篩查的婦女有較大意義。因?yàn)槌暫Y查染色體異常胎兒具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、安全等優(yōu)點(diǎn)，比侵入性診斷更容易被孕婦接受。詳細(xì)的中期妊娠超聲應(yīng)始終包括胎兒生物測(cè)量，仔細(xì)評(píng)估胎兒解剖結(jié)構(gòu)，包括尋找非整倍體標(biāo)記物，評(píng)估羊水容量和胎盤(pán)外觀。某些超聲改變可用于幫助確診胎兒非整倍體染色體異常，通常被稱(chēng)為“軟指標(biāo)”或結(jié)構(gòu)異常。在胎兒超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的“軟指標(biāo)”比結(jié)構(gòu)畸形更常見(jiàn)，如增大的頸部皺褶厚度、心內(nèi)高回聲病灶、高回聲腸、輕度腎積水、四肢縮短和輕度腦室肥大[1]。本研究分析了某些超聲檢查的異常改變?cè)谌焉镏衅诒辉\斷為非整倍體染色體異常的發(fā)生率，以確定超聲異常表現(xiàn)與胎兒非整倍體染色體異常之間可能存在的聯(lián)系，為孕中期監(jiān)測(cè)、干預(yù)及護(hù)理提供依據(jù)。

1 方法與對(duì)象

1.1 研究人群

本研究收集桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年3月至2018年11月懷孕期間經(jīng)染色體分析診斷為異常核型的145例胎兒。他們的超聲檢查結(jié)果從計(jì)算機(jī)系統(tǒng)收集和分析。在19～24孕周進(jìn)行超聲檢查和羊膜穿刺術(shù)。母親年齡24～46歲，平均34.7歲。

1.2 超聲檢查方法

采用探頭頻率為40～60 mHz的GE Voluson E10系統(tǒng)(美國(guó)威斯康星州密爾沃基市通用電氣醫(yī)療系統(tǒng))經(jīng)腹部超聲進(jìn)行妊娠中期超聲檢查。在檢查中，檢測(cè)并評(píng)估以下改變的存在：鼻骨缺失、腦室增寬(測(cè)量值≥10 mm)、腎盂分離(腎盂測(cè)量值≥4 mm)、頸部淋巴囊瘤、脈絡(luò)叢囊腫、腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、股骨或肱骨短(小于胎齡三分之一)、單臍動(dòng)脈、面部畸形(包括小頜畸形、小眼畸形、腭裂)、心臟畸形(先天性心臟缺損)、腦部畸形(包括葉狀全前腦、小腦蚓部發(fā)育不全)和四肢畸形(包括足內(nèi)翻、重疊指和搖椅足)。其他改變包括皮下組織水腫、羊水過(guò)多。進(jìn)行羊膜穿刺術(shù)，用20 ml注射器收集20 ml無(wú)血液污染的透明羊水，立即送細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室，定期培養(yǎng)，給予處理，革蘭氏染色和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)傳輸?shù)紼xcel 2007軟件的工作表中，并使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分別比較各組超聲異常的差異，以評(píng)估其特殊意義。

2 結(jié)果

在145例診斷為染色體異常的病例中，81例被鑒定為21三體綜合征(T21)，所有類(lèi)型的患病率為55.9%(81/145)；第2個(gè)主要異常是18-三體(T18，15.9%，23/145)；其次是特納綜合征(13.1%，19/145)和13-三體(T13，4.8%，7/145)；其余異常核型(47，XXX，47，XXY)占10.3%(15/145)。在妊娠中期，非整倍體染色體異常最常見(jiàn)的超聲改變是心臟異常31例(21.4%，31/145)、鼻骨缺失29例(20.0%，29/145)、四肢畸形13例(9.0%，13/145)和大腦異常10例(6.9%，10/145)，其余包括單臍動(dòng)脈、面部畸形、頸部淋巴囊瘤和脈絡(luò)叢囊腫，發(fā)現(xiàn)率相同，均為5.5%。81例唐氏綜合征中，孤立性軟指標(biāo)26例，占32.1%，超聲結(jié)果陰性占50.6%。各類(lèi)型非整倍體染色體異常中軟指標(biāo)和結(jié)構(gòu)異常的數(shù)量、發(fā)生率和分布特征見(jiàn)表1～3。

表1 不同類(lèi)型非整倍體染色體異常胎兒超聲檢查各項(xiàng)軟指標(biāo)和結(jié)構(gòu)異常情況(n,%)

3 討論

雖然在許多地方產(chǎn)前檢查的標(biāo)準(zhǔn)仍然包括母親血清分析和超聲評(píng)價(jià)，孤立性和復(fù)雜性軟指標(biāo)及結(jié)構(gòu)異常的分析仍然必要。每種染色體異常都有其自身的特點(diǎn)，為了獲得清晰、系統(tǒng)的比較，可以從多個(gè)層面對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。

3.1 從不同類(lèi)型的染色體異常進(jìn)行比較

3.1.1 21三體綜合征 又稱(chēng)唐氏綜合征(Down syndrome, DS)，是最常見(jiàn)的胎兒三體綜合征，發(fā)生比例為1∶690，與結(jié)構(gòu)和認(rèn)知異常有關(guān)[2]。對(duì)于DS來(lái)說(shuō)，重要的是要注意鼻褶厚度、鼻骨外觀或鼻前水腫，但同時(shí)也需注意其他軟指標(biāo)，已有研究在DS胎兒中發(fā)現(xiàn)心內(nèi)回聲灶、腎積水和腸高回聲，其發(fā)生率高于對(duì)照組染色體正常胎兒[3]。在本研究中，鼻骨外觀的患病率與DS顯著相關(guān)。心臟和四肢異常表現(xiàn)出相對(duì)較高的相關(guān)性。從表2可以看出，軟指標(biāo)在DS中比先天性異常更容易被檢測(cè)到，而且這些軟指標(biāo)中的大多數(shù)都是孤立的。同時(shí)，我們不能忽視，近50.6%的DS在超聲篩查中沒(méi)有任何陽(yáng)性征象。

表2 不同非整倍體染色體異常胎兒超聲檢查各項(xiàng)指標(biāo)(n,%)

3.1.2 18三體綜合征 也稱(chēng)為愛(ài)德華茲綜合征(Edwards syndrome)，是第二常見(jiàn)的三體綜合征。本研究共檢測(cè)到17例心臟異常，這是18三體最常見(jiàn)的畸形。在被診斷為T(mén)18畸形的胎兒中，較常見(jiàn)的超聲異常為四肢、大腦和面部異常。除這些結(jié)構(gòu)異常外，其他與18三體相關(guān)的指標(biāo)為單臍動(dòng)脈和脈絡(luò)叢囊腫。此外，我們發(fā)現(xiàn)只有1例未檢測(cè)到軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常，這表明在篩選18三體時(shí)，超聲檢查可以考慮為一種良好的工具。

3.1.3 Turner綜合征 特納綜合征(Turner syndrome，TS)是一種以身材矮小和性腺發(fā)育不全為特征的染色體疾病，影響2 500例女性活產(chǎn)兒中的1例[4]。除了面部畸形或頸部淋巴囊瘤被認(rèn)為在TS篩查中提供了一些有用的信息外[5]，很少報(bào)道TS病例中常見(jiàn)的中期超聲檢查結(jié)果。本研究表明，頸部淋巴囊瘤和心臟異常與TS相關(guān)，而面部畸形的發(fā)生率為零。此外，超過(guò)一半的TS沒(méi)有任何異常的超聲檢查結(jié)果。

3.2 從不同類(lèi)型的超聲改變進(jìn)行比較

3.2.1 鼻骨缺失 鼻骨缺失可由鼻骨發(fā)育不全或延遲骨化引起。在懷孕早期很難檢測(cè)到胎兒鼻骨，但隨著胎兒的成長(zhǎng)，檢測(cè)會(huì)變得更容易[6]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)異常胎兒鼻骨發(fā)育最常見(jiàn)的胎兒染色體異常為DS，其次是T18，而TS和T13未見(jiàn)異常結(jié)果。由于超聲篩查未測(cè)量胎兒鼻骨長(zhǎng)度，極有可能低估發(fā)育不良的鼻骨病例。此外，我們還分析了孤立性和復(fù)雜性的鼻骨標(biāo)志物，結(jié)果表明，大多數(shù)鼻骨異常的軟指標(biāo)出現(xiàn)在DS中，占89.6%(26/29)。因此，根據(jù)DS的特點(diǎn)和高發(fā)病率，建議超聲檢查對(duì)胎兒鼻骨進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)。

3.2.2 頸部淋巴囊瘤 頸部淋巴囊瘤通常與彌漫性皮下水腫、腹水或胸腔積液有關(guān)，導(dǎo)致胎兒非免疫性水腫。本研究發(fā)現(xiàn)其與TS有很高的相關(guān)性，而與DS沒(méi)有關(guān)系。在TS中觀察到4例皮下組織水腫，證實(shí)了與該指標(biāo)的關(guān)系。這一結(jié)果與M Rumi Kataguiri[7]的報(bào)告不一致，即它也可以出現(xiàn)在唐氏綜合征(50%)中，需要進(jìn)一步研究分析。

3.2.3 脈絡(luò)叢囊腫 脈絡(luò)叢(CP)是位于腦室系統(tǒng)內(nèi)的器官，可以在正常胎兒中檢測(cè)到，但在T18的病例中相對(duì)常見(jiàn)[8]。與本報(bào)告類(lèi)似，我們研究的脈絡(luò)叢囊腫8例中有6例發(fā)生在T18。此外，大部分脈絡(luò)叢囊腫病例均在高齡孕婦中檢測(cè)到，這意味著其與產(chǎn)婦年齡有關(guān)。然而，在原始數(shù)據(jù)中沒(méi)有報(bào)道脈絡(luò)叢的測(cè)量，這可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2.4 單臍動(dòng)脈 單臍動(dòng)脈的發(fā)病機(jī)制尚不確定，孤立性單臍動(dòng)脈的存在與早產(chǎn)兒分娩風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)[9]。有趣的是，本研究中的所有單臍動(dòng)脈均顯示為T(mén)18并伴有其他缺陷。因此，在考慮T18時(shí)，應(yīng)考慮到該指標(biāo)的重要性。

3.3 母親年齡與染色體異常的關(guān)系

為了了解各種非整倍體染色體異常胎兒與產(chǎn)婦年齡的關(guān)系，我們分別計(jì)算了高齡產(chǎn)婦的病例數(shù)。從表3可以看出，在所有病例中，有52.4%的病例是35歲以上的孕婦。然而，每種非整倍染色體異常胎兒的患病率是不同的。高齡產(chǎn)婦與DS的相關(guān)性比T18和TS的相關(guān)性高很多。

表3 非整倍體染色體異常胎兒與產(chǎn)婦年齡的關(guān)系(n,%)

本研究的局限性主要在于為回顧性性質(zhì)，有些指標(biāo)尚未討論到。例如，由于我院只對(duì)孕15～20周的孕婦進(jìn)行了頸褶的測(cè)定，故本研究未涉及頸褶厚度等指標(biāo)；出現(xiàn)腦室肥大、腎盂分離和短肢指標(biāo)的胎兒因?yàn)闄z測(cè)值被認(rèn)為沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),筆者沒(méi)有進(jìn)行討論；由于檢測(cè)出腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)指標(biāo)的樣本數(shù)量有限，所以也未進(jìn)行分析。DS中沒(méi)有出現(xiàn)腸道回聲增強(qiáng)，心內(nèi)回聲灶僅1例，很難解釋為什么這兩個(gè)指標(biāo)的發(fā)生率如此之低。由于檢測(cè)到的T13病例只有7例，所以我們沒(méi)有過(guò)多討論分析。

總之，孕中期超聲檢測(cè)中，與胎兒非整倍體染色體異常相關(guān)的主要超聲改變包括了心臟異常、鼻骨缺失、四肢畸形、大腦異常、單臍動(dòng)脈、面部畸形、頸部淋巴囊瘤和脈絡(luò)叢囊腫。超聲檢查仍是篩查胎兒非整倍體胎兒染色體異常的重要方法之一。本研究揭示出不同類(lèi)型非整倍體胎兒染色體異常胎兒在超聲檢查中發(fā)生的一些特征性的改變，對(duì)提高產(chǎn)前診斷的篩查率有一定意義，但仍需要綜合分析血清篩查結(jié)果和母體年齡，以期提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率。同時(shí)，需做好孕期保健護(hù)理，定期監(jiān)測(cè)，對(duì)超聲異常的孕婦及時(shí)指導(dǎo)，合理干預(yù)。