馮曉芹，嚴翠萍

(桂林銀海醫(yī)院， 廣西 桂林 541003)

盆腔器官脫垂(POP)是由于各種原因引起的盆底支持結構缺陷或損傷，導致盆腔器官位置發(fā)生改變而引發(fā)相應的功能異常，主要臨床表現(xiàn)為下腹及會陰部墜脹不適，自覺陰道口有包塊脫出，可伴有排尿及排便困難、性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。POP在我國發(fā)病率高達22.07%，且隨著年齡的增長，發(fā)病率呈上升趨勢，50歲以上的女性中超過50%受POP影響，因此，在老齡化日益嚴重的今天，POP成了世界關注的焦點之一[1]。在一項產(chǎn)后42 d POP的研究中發(fā)現(xiàn)POP發(fā)生率為19.6%[2]。另有研究指出，如果不及時進行產(chǎn)后盆底肌損傷的恢復，隨著年齡增長，激素水平下降，會更加嚴重，絕經(jīng)女性人群中有癥狀POP達到15%，POP-Q出現(xiàn)異常的更是高達41%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，POP是多種因素相互共同作用的結果，主要與妊娠、分娩、產(chǎn)次、年齡、陰道助產(chǎn)、肥胖、慢性疾病、不良生活方式等因素有關，而妊娠和分娩是造成 POP 的主要原因。對于輕中度POP患者，產(chǎn)后及時進行有效的盆底康復治療是目前最佳的治療方法。主要包括盆底肌訓練、行為指導鍛煉、手法按摩、生物反饋電刺激、盆底磁刺激、生物反饋訓練等。而現(xiàn)有研究多采用單一的方法，缺少磁電聯(lián)合(磁刺激聯(lián)合電刺激生物反饋)治療POP的研究。基于此，本研究采用磁電聯(lián)合的方式治療產(chǎn)后女性POP患者，取得了顯著效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年1月在桂林銀海醫(yī)院就診的100例經(jīng)陰道分娩的POP患者作為研究對象，隨機分為對照組和治療組各50例。對照組年齡18～43歲，平均(29.4±5.7)歲；新生兒體重2.3～4.0 kg，平均(3.29±0.45)kg。治療組年齡18～42歲，平均(31.3±5.8)歲；新生兒體重2.25～5.5 kg，平均(3.31±0.61)kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 標準

納入標準：①年齡18～43歲，分娩次數(shù)為1～2次，足月經(jīng)陰道分娩后42 d至3年。②定期在本院接受產(chǎn)前檢查。③近3個月未接受過盆底功能障礙性疾病相關治療。④采用女性盆腔器官脫垂定量(POP-Q)檢查[4]診斷為Ⅰ～Ⅱ度。⑤簽署知情同意書，并積極配合治療及隨訪。

排除標準：①泌尿、生殖系統(tǒng)急性感染患者。②存在陰道出血的患者。③存在盆腔手術史包括剖宮產(chǎn)史患者。④產(chǎn)前存在漏尿、便秘及慢性支氣管炎病史的患者。⑤合并較多產(chǎn)后并發(fā)癥的患者。⑥合并嚴重心肺腦腎疾病及其他慢性病史的患者。⑦裝有心臟起搏器者。⑧精神障礙不能配合治療的患者。⑨合并嚴重盆底痛患者(VAS評分≥8 分)。

1.3 方法

1.3.1 電刺激生物反饋治療 采用生物刺激反饋儀SA-9800 進行電刺激及生物反饋治療?；颊哒业绞孢m放松的仰臥位，陰道內(nèi)放置陰道電極，給予電刺激(POP方案參數(shù)：刺激頻率 30 Hz、波寬 300 μs、波升 1 s、波降 1 s)，電刺激治療時間為15 min。電流強度由0開始，緩慢增加，調(diào)到患者可以耐受的最大強度。

電刺激結束后接腹部參考電極，根據(jù)患者盆底表面肌電評估報告結果選擇適合患者強度的慢肌模板，直接進行生物反饋治療，生物反饋訓練時間為15 min。

1.3.2 磁刺激治療 采用磁刺激儀Magneuro 60F 對患者進行磁刺激治療，患者坐于治療椅上，雙腿展開，使會陰區(qū)對準座椅標示圓圈前部并緊貼椅面，選擇POP方案(刺激頻率 50 Hz，刺激時間 5 s，間歇時間 5 s)，刺激強度為患者可以承受的最大強度，30 min/次。

1.3.3 治療方案 對照組：生物反饋電刺激治療2個療程，每療程10次，每周2次。治療組：盆底磁電聯(lián)合治療2個療程，每療程10次，每周2次。第1療程：第1～5次進行磁刺激治療30 min，第6～10次：神經(jīng)肌肉電刺激15 min+生物反饋治療15 min、磁刺激15 min+生物反饋15 min兩種方案交替進行；第2療程：1～10次：磁刺激治療15 min+生物反饋治療15 min、肌電觸發(fā)電刺激治療15 min+生物反饋治療15 min兩種方案交替進行。對照組及治療組患者均由護士一對一全程監(jiān)督指導進行家庭訓練，包括盆底肌訓練、陰道啞鈴訓練、腹式呼吸訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 POP-Q分度 測量患者做 Valsalva 動作(屏氣用力)時陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁的各2個解剖點距離處女膜緣的距離及陰裂長度、會陰體長度、陰道總長度9個值，并用“3×3格表”記錄具體數(shù)據(jù)，描述POP的程度，分為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ 5個分度。按無效、顯效、治愈3個層級記錄每個患者治療前后POP-Q分度的變化，無效：指分度無變化，顯效：指Ⅱ度降為Ⅰ度，治愈：指Ⅱ度/Ⅰ度降為0度?？傆行?(顯效+治愈)例數(shù)/50×100%。

1.4.2 盆底肌肌力 采用 Laycock 改良牛津評分法( Modified Oxford Scale, MOS)分為6級，0=沒有收縮;1=顫動;2=微弱收縮，肌肉力量有所增加，但是感覺不到抬舉感;3=中等度收縮，感覺肌腹和陰道后壁的抬舉感;4=良好的收縮，可對抗阻力進行陰道后壁的抬舉;5=強有力的收縮，感覺有強烈的包裹感[5]。

1.4.3 盆底表面肌電Glazer評估 采用生物刺激反饋儀C2進行盆底表面肌電Glazer評估，受試者排尿后取舒適臥位，以腹部、臀部及大腿根部的肌肉充分放松為主，將陰道電極放入陰道內(nèi)，囑受試者按儀器指令收縮及放松陰道及肛門。評估結束后獲取肌電圖數(shù)值，評估過程共分為前靜息階段、快速收縮階段、緊張收縮階段、耐力收縮階段和后靜息階段5個階段進行，主要評價指標是快速收縮階段最大肌電值、緊張收縮階段平均肌電值和耐力收縮階段平均肌電值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 POP-Q分度

治療組患者改善脫垂程度的臨床療效總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者改善POP-Q分度的療效比較(n，%)

2.2 盆底表面肌電Glazer評估

治療前兩組患者Glazer評估報告的3個收縮階段肌電值(快速收縮階段最大肌電值、緊張收縮階段平均肌電值、耐力收縮階段平均肌電值)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者3個收縮階段肌電值均明顯升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，尤其治療組的3個收縮階段肌電值增高更顯著，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后Glazer評估報告收縮階段肌電值比較

2.3 盆底肌肌力

治療前治療組患者盆底肌肌力低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組患者的盆底肌肌力等級均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后盆底肌肌力比較(n)

3 討論

對于 POP-Q 評分Ⅰ～Ⅱ度的患者，目前公認的首選治療方案是盆底康復治療。方法主要包括盆底肌訓練、行為指導鍛煉、手法按摩、生物反饋電刺激、盆底磁刺激、生物反饋訓練等。在女性POP診治指南中，高度推薦盆底肌鍛煉[6]。但盆底肌鍛煉因缺少有效的監(jiān)督、管理、指導，故存在依從性差、訓練技巧不易掌握的缺點，訓練效果往往不理想。電刺激和生物反饋可增加患者對盆底肌肉的控制意識，提高盆底神經(jīng)肌肉的敏感性和興奮性，增強盆底肌肌力，提高盆底肌的支撐力和彈性，起到治療POP 的效果，療效確切。磁刺激是一種新型刺激盆底神經(jīng)系統(tǒng)的方法，通過運動磁場的感應電壓產(chǎn)生電流的刺激作用，刺激盆底神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動，引起盆底肌肉收縮，增強盆底肌肉的活性和力量，直達深部組織(肌肉、骨骼)，有效提高盆底肌的肌力，改善盆腔肌的耐力，增強盆底肌肉的收縮強度，改善器官脫垂的程度，并已得到了證實[7-8]。它還可以加強盆底肌肉的活性，從而加強對尿道、陰道壁和膀胱的支持作用，對陰道松弛等癥狀也有一定的改善作用。本研究采用磁電聯(lián)合治療提高了臨床療效。加之一對一專業(yè)指導和日常訓練監(jiān)督，提高了患者的依從性，促進了盆底肌的快速修復，患者的主觀生活質(zhì)量明顯提高。本研究結果顯示，治療組各項指標均優(yōu)于單純電刺激生物反饋治療。實踐證明，磁刺激聯(lián)合電刺激生物反饋治療，配合積極有效的家庭訓練，對于產(chǎn)后 POP是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣。