陳 茹，張瑩瑩

(鶴壁市人民醫(yī)院婦科，河南 鶴壁 458030)

胎盤植入屬于臨床常見的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見因素，近年來隨著人工流產(chǎn)手術(shù)的增加胎盤植入發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)損傷后造成胎盤附著面的蛻膜缺失使胎盤絨毛侵犯到子宮的肌層，在胎盤娩出時導(dǎo)致胎盤與子宮的肌層粘連緊密，因此，胎盤剝離時不易止血，嚴重時需要將子宮切除[1]。胎盤植入早期診斷對改善產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后具有重要意義，常用的方法包括超聲與核磁共振，兩者均不具有輻射性，超聲檢查具有便捷性，核磁共振則可以對軟組織對比，而且能夠?qū)μケP植入部位、程度范圍進行多平面成像，兩種診斷方法在臨床應(yīng)用較為廣泛，但是哪種方法更具優(yōu)勢臨床報道不多[2]。本研究對比了磁共振成像(MRI)、超聲(US)在胎盤植入診斷中的價值，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年2月在本院就診的疑似胎盤植入患者66例，年齡23～40歲，中位年齡34歲；有42例伴有前置胎盤，其中中央型31例，部分型9例，邊緣型2例；有剖宮產(chǎn)史26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有不同程度腹痛或陰道出血。②伴有胎盤植入高危因素，如高齡、前置胎盤、子宮內(nèi)手術(shù)史等。③在本院行MRI、US檢查。④孕周>27周。⑤臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮先天性疾病。②影像圖像質(zhì)量差。

1.2 MRI檢查

采用菲利普Achieva 1.5T超導(dǎo)型磁共振開展檢查，采集線圈使用四通道 SENSE-body并行線圈，產(chǎn)婦仰臥，屏氣進行子宮矢狀位和橫斷位T2WI、橫斷位 T1WI 檢查，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm，矩陣：384×384。兩名放射科高年資醫(yī)師對胎盤植入MRI特征，如子宮肌層變薄情況、胎盤-肌層交界面消失以及輪廓外突等進行獨立閱片，出現(xiàn)分歧共同商討后確定診斷意見。Ⅰ級為胎盤形態(tài)基本規(guī)則，同子宮壁分界清晰，膀胱壁光滑；Ⅱ級為可見異常胎盤信號，T2WI可見低信號，植入胎盤在子宮壁層內(nèi)，膀胱壁光滑；Ⅲ級可見胎盤植入，侵入盆腔器官，膀胱壁出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀改變。將所有患者根據(jù)超聲胎盤分級為Ⅱ級，Ⅱ+級、Ⅲ級,分別測量各組ADC值，分析各組ADC值組間差異。感興趣區(qū)(ROI)選取時盡可能避讓信號不均勻區(qū)，選取胎盤最大層面，然后選擇大小為25 mm2的3個區(qū)域，分別測量ADC值后取平均值。

1.3 US檢查

采用菲利普iU22彩色超聲診斷儀進行診斷，探頭頻率3.5 Hz。Ⅰ級為胎盤后間隙消失，蛻膜強回聲線消失，子宮肌層<2 mm；Ⅱ級為子宮肌層消失，胎盤可見靜脈池；Ⅲ級則可見子宮漿膜層中斷，還可見到實質(zhì)性塊影突向膀胱，膀胱后壁凹凸不平。

1.4 病理檢查

采用HE染色圖片在顯微鏡下進行觀察，病例診斷按照胎盤絨毛侵犯子宮肌層的程度分為：Ⅰ級：粘連性胎盤，Ⅱ級：植入性胎盤，Ⅲ級：穿透性胎盤。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用t檢驗，診斷價值采用靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值評估，診斷一致性采用Kappa檢驗，Kappa值<0.45表示一致性差，0.45～0.70表示一致性較好，>0.70為一致性極佳。檢驗水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理確診情況

66例疑似胎盤植入患者中，經(jīng)術(shù)后病理確診46例患者為胎盤植入。

2.2 MRI、US診斷價值比較

MRI檢查和US檢查診斷胎盤植入的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 MRI、US診斷價值比較(%)

2.3 MRI、US診斷胎盤植入分型結(jié)果

MRI診斷與術(shù)后病理診斷胎盤植入分型Kappa值為0.703，P<0.05，一致性好；US診斷與術(shù)后病理診斷胎盤植入分型Kappa值為0.257，P<0.05，一致性差。詳見表2和表3。

表2 MRI診斷胎盤植入分型結(jié)果

表3 US診斷胎盤植入分型結(jié)果

2.4 胎盤植入和無胎盤植入組胎盤ADC值比較

胎盤植入和無胎盤植入組胎盤ADC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 胎盤植入和無胎盤植入組胎盤ADC值比較

3 討論

胎盤植入屬于臨床常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要是胎盤異常種植引發(fā)的疾病，子宮底蛻膜形成發(fā)育不良或者損傷造成胎盤絨毛通過損傷胎盤底蛻膜黏附在子宮肌層或者侵犯子宮肌層造成組織和器官受累，胎盤置入后容易導(dǎo)致產(chǎn)前或者產(chǎn)后出血、早產(chǎn)以及產(chǎn)褥期感染等，危及母嬰安全[3]。近年來隨著宮腔操作、剖宮產(chǎn)和高齡產(chǎn)婦的增多胎盤植入發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢，目前臨床認為胎盤植入的發(fā)生是多種因素共同造成的結(jié)局，胎盤植入發(fā)生呈現(xiàn)多樣性，因此，早期預(yù)防和診斷困難較多，各種因素造成子宮蛻膜減少或者缺失，胎盤與子宮的底蛻膜層減少，胎盤就會直接附著在子宮肌層，嚴重時會穿透肌層，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥[4-5]。早期胎盤植入患者多數(shù)無明顯體征，與產(chǎn)科其他疾病臨床體征相似，患者以腹痛、陰道流液為主，因此，并不能為早期診斷做出提示，血清學(xué)檢測的靈敏度和特異性均較低，無法在臨床普遍開展，并不能作為診斷的可靠性指標(biāo)[6]。近年來超聲與核磁共振在臨床廣泛應(yīng)用，超聲具有便捷性、可重復(fù)性、無創(chuàng)性等優(yōu)勢，核磁共振則對軟組織分辨率高，成像的方位更為靈活，而且可以對植入深度開展評估，因此，采取何種方式對胎盤植入進行診斷臨床說法不一[7]。

有研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查中胎盤植入最為常見的表現(xiàn)是子宮體積增大，輪廓清晰，但是內(nèi)部回聲欠均勻，而且胎盤和子宮肌層或鄰近組織界限不清，能夠觀察到帶有脈沖波動的血管在胎盤與非胎盤組織間[8]；彩超下觀察可以發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)存在腔隙血流，子宮漿膜層與膀胱后壁距離變小，其間強回聲帶中斷，因此，超聲能夠在分娩前提供較為準(zhǔn)確的胎盤植入診斷[9]。雖然超聲能夠為早期明確診斷提供支持，但是在應(yīng)用過程中我們也發(fā)現(xiàn)，部分合并前置胎盤患者早期開展檢查時能夠顯示胎盤與子宮下段肌層界限，可以發(fā)現(xiàn)胎盤旋渦聲像，不容易漏診，同時產(chǎn)后出血對于評估胎盤植入深度具有一定價值，由于胎盤植入較深絨毛滋養(yǎng)細胞會侵入深肌層，造成小動脈高脈壓血流在胎盤形成隙狀漩渦，容易被操作醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，避免漏診[10]。研究還發(fā)現(xiàn)對胎盤在前壁患者檢查時由于胎盤位于近場，觀察圖像清晰，但是胎盤位于遠場則增加觀察難度，部分胎兒肢體還會遮擋影響，增加了診斷難度，臨床開展檢查時要注意[11]。同時超聲檢查還會受到胎兒、腸脹氣等多方面因素的干擾，造成聲束衰減吸收，對診斷準(zhǔn)確性會產(chǎn)生一定的影響。

核磁共振具有軟組織分辨率高的特點，同時受到脂肪、羊水以及骨骼的影響較小，胎盤植入在核磁上的征象可以發(fā)現(xiàn)子宮肌層變薄和中斷，漿膜層的低信號消失，在肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤組織的信號，同時在胎盤可以發(fā)現(xiàn)迂曲擴張的血管呈現(xiàn)多發(fā)表現(xiàn)，子宮肌層出現(xiàn)局限性膨隆，子宮下段腫脹[12]。有研究顯示，MRI功能成像尤其是擴散加權(quán)成像技術(shù)在腹部疾病研究中日趨成熟，在胎盤梗死以及老化均會導(dǎo)致DWI彌散受限，ADC值降低，因此，測量ADC值能夠?qū)μケP功能進行反應(yīng)[13]。此外核磁共振還可以判斷胎盤植入深度，但是在臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，有學(xué)者將子宮肌層與胎盤分界不清，低信號結(jié)合帶顯影模糊、中斷判斷為粘連型胎盤，而子宮肌層發(fā)現(xiàn)高信號胎盤組織判斷為植入型胎盤，將子宮漿膜層低信號消失且鄰近膀胱壁受累不光整判斷為穿透型胎盤，因此，通過對胎盤植入類型不同可以結(jié)合患者病情變化開展針對性治療方案的選擇[14]。在開展核磁共振檢查時可以利用體部線圈將掃描層厚降低，提升對粘連型胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率，尤其在對后壁胎盤及前中下壁的胎盤粘連診斷效果最好[15]。但是核磁共振的價格相對昂貴，而且成像時間長，臨床也需要結(jié)合患者病情等多種因素合理選擇診斷方式。

本研究顯示，66例疑似胎盤植入患者46例患者為胎盤植入。MRI檢查和US檢查診斷胎盤植入的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方法在診斷胎盤植入方面均有較好的靈敏性和特異性。MRI診斷與術(shù)后病理診斷胎盤植入分型Kappa值為0.703(P<0.05)，一致性好；US診斷與術(shù)后病理診斷胎盤植入分型Kappa值為0.257(P<0.05)，一致性差，說明采用MRI在診斷胎盤植入分型方面優(yōu)于超聲診斷方法。本研究對比了超聲與核磁共振診斷胎盤植入的效果，證實了MRI對于胎盤植入分型更具優(yōu)勢。

綜上所述，MRI、US檢查在胎盤植入診斷中有較好的應(yīng)用價值，但MRI診斷胎盤植入分型的價值較高。