黃雙玲，倪斐琳

1.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310030；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006

單側(cè)空間忽略在腦卒中偏癱患者中屬常見現(xiàn)象，指患者由于腦損傷導(dǎo)致對(duì)來自損傷半球?qū)?cè)空間未知或有意義的刺激不能反應(yīng)或定向，其特征是受損半球回側(cè)肢體感知覺缺失，不能注意到對(duì)側(cè)的視覺、聽覺、觸覺、嗅覺的刺激，伴空間定位能力異常，導(dǎo)致患者生活自理能力下降，出現(xiàn)跌倒等不良事件，預(yù)后較差[1-2]。因此，單側(cè)空間忽略患者的康復(fù)護(hù)理非常重要。運(yùn)動(dòng)想象療法指患者在大腦中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)情景演練，并穿插實(shí)踐的一種想象療法[3]，對(duì)患者的肢體功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。本研究將運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用于腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的康復(fù)護(hù)理中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得浙江醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。選擇2018年2月至2019年9月收治于浙江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中后單側(cè)空間忽略患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，格拉斯哥評(píng)分[5]≥13分，凱瑟琳·波哥量表[6]評(píng)分結(jié)果提示存在忽略，首次發(fā)病，生命指征平穩(wěn)，預(yù)估住院時(shí)間>4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：失語，認(rèn)知功能障礙，溝通障礙；有青光眼、白內(nèi)障、偏盲等視覺明顯障礙者。共納入84例患者，根據(jù)入住病房的單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組：男22例，女20例；年齡53～71歲，平均(62.35±8.51)歲；小學(xué)21例，中學(xué)16例，大專及本科5例；改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)分[4](17.02±1.33)分；線段刪除試驗(yàn)[7]正常10例，異常32例；畫鐘試驗(yàn)[8]正常8例，異常34例。觀察組：男22例，女20例；年齡54～71歲，平均(62.54±8.40)歲；小學(xué)22例，中學(xué)15例，大專及本科5例；MBI評(píng)分(17.00±1.31)分；線段刪除試驗(yàn)正常11例，異常31例；畫鐘試驗(yàn)正常7例，異常35例。兩組患者的性別、年齡、受教育程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)治療、理療等，提高患者肢體肌張力；中醫(yī)科醫(yī)生進(jìn)行針灸、手法按摩等，促進(jìn)受損半球回側(cè)肢體的感知覺恢復(fù)。

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士向患者介紹單側(cè)空間忽略的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、治療方案及對(duì)日常活動(dòng)的影響，提高患者對(duì)疾病重視度和康復(fù)訓(xùn)練依從度。干預(yù)周期4周。

1.2.2觀察組

在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法。將康復(fù)訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練設(shè)計(jì)成幾條動(dòng)作指令,要求動(dòng)作指令簡(jiǎn)單易懂，可快速領(lǐng)悟，直接進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。實(shí)施前責(zé)任護(hù)士先向患者介紹該療法的作用，并播放該療法的真人演示視頻，結(jié)合口頭要點(diǎn)講解，使患者對(duì)如何進(jìn)行該療法有一定的了解。實(shí)施時(shí)患者取自由體位，集中注意力，想象取半坐位或坐位，上肢放于身體兩側(cè)自然下垂，下肢平放于床面，再將上肢舉過頭頂并保持伸直，維持2～3 s，然后緩慢復(fù)位，接著兩腿分別向兩側(cè)外展至60°，維持2～3 s，然后緩慢內(nèi)收至兩腿平行，再向前屈，最后后伸；想象用患肢穿衣、洗臉、刷牙、梳頭、飲水、進(jìn)食等場(chǎng)景。每個(gè)運(yùn)動(dòng)指令連續(xù)想象5次，然后進(jìn)行1次實(shí)際動(dòng)作訓(xùn)練，期間觀察患者是否按要求完成，有錯(cuò)誤者護(hù)士及時(shí)糾正，完成困難者護(hù)士協(xié)助完成。每次訓(xùn)練前后讓患者描述訓(xùn)練方式，確?；颊哂薪?jīng)大腦想象各個(gè)動(dòng)作，提高訓(xùn)練依從度。每周周一至周五連續(xù)訓(xùn)練5次，每次30 min，共4周。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1單側(cè)空間忽略程度

由責(zé)任護(hù)士分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后采用線段刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組患者的單側(cè)空間忽略程度。線段刪除試驗(yàn)：在A4紙的不同方向分散放置41條短線，左右各18條，中間5條，要求患者將所有短線劃掉，左側(cè)至少遺漏1條短線而右側(cè)正常，或者左側(cè)遺漏短線數(shù)為右側(cè)的3倍，評(píng)定為左側(cè)忽略，反之則為右側(cè)忽略，存在忽略者為線段刪除試驗(yàn)異常。畫鐘試驗(yàn)：要求患者憑記憶在紙上畫出一個(gè)鐘面，如不能完整臨摹鐘面即為畫鐘試驗(yàn)異常。線段刪除試驗(yàn)異常率=線段刪除試驗(yàn)異常的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。畫鐘試驗(yàn)異常率=畫鐘試驗(yàn)異常的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2日常生活能力

由責(zé)任護(hù)士分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后采用MBI評(píng)價(jià)兩組患者的日常生活能力，包含進(jìn)食、穿衣、如廁、修飾、洗澡、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上下樓梯、小便控制、大便控制10個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，每個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目根據(jù)差、可、優(yōu)賦分為0分、5分、10分，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，兩組MBI評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，線段刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)異常率比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組線段刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)異常率比較

干預(yù)4周后觀察組線段刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)異常率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組線段刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)異常率比較 例(%)

2.2 兩組日常生活能力比較

干預(yù)4周后觀察組MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MBI評(píng)分比較

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)想象療法可促進(jìn)腦卒中后單側(cè)空間忽略患者康復(fù)

腦卒中會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)受損，引起機(jī)體感覺障礙和運(yùn)動(dòng)缺陷，使患者無法對(duì)損傷半球?qū)?cè)空間的視覺、聽覺、觸覺、嗅覺刺激做出反應(yīng)，出現(xiàn)單側(cè)空間忽略現(xiàn)象[9]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練直接讓患者開展多種訓(xùn)練活動(dòng)，對(duì)處于神經(jīng)功能受損狀態(tài)的患者而言存在一定難度，訓(xùn)練進(jìn)度推進(jìn)緩慢，患者訓(xùn)練信心易受挫，訓(xùn)練效果局限。運(yùn)動(dòng)想象療法屬于特殊的運(yùn)動(dòng)形態(tài)，先讓患者想象自身正在執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練和日常生活訓(xùn)練中的動(dòng)作，以此激活患者中腦、額下皮層等特定區(qū)域，刺激神經(jīng)突觸，經(jīng)突觸在相應(yīng)功能區(qū)域傳遞有效信號(hào)，推動(dòng)大腦神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)行和活動(dòng)。然后讓患者將想象中的動(dòng)作再真實(shí)地做出來，進(jìn)一步加深對(duì)各種動(dòng)作的記憶，鞏固動(dòng)作定型，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)能力的發(fā)展[10]。兩者結(jié)合可使患者受損大腦區(qū)域的神經(jīng)系統(tǒng)獲得有效鍛煉，減緩腦組織萎縮，同時(shí)激活靜息神經(jīng)元，促成神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)路徑快速重建，實(shí)現(xiàn)對(duì)大腦的補(bǔ)償效應(yīng)，使大腦神經(jīng)運(yùn)行體系與機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力同步協(xié)調(diào)發(fā)展，從而促進(jìn)機(jī)體單側(cè)空間忽略的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后觀察組線段刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)異常率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 運(yùn)動(dòng)想象療法可提高腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的日常生活能力

腦卒中后單側(cè)空間忽略患者神經(jīng)受損，在進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)缺失或偏差，難以順利完成正?；顒?dòng)，且活動(dòng)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，降低日常生活活動(dòng)能力[10]。本研究將運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用于腦卒中后單側(cè)空間忽略患者，患者將日常生活如患肢穿衣、洗臉等的場(chǎng)景在大腦中反復(fù)演練5次后，再進(jìn)行實(shí)際的動(dòng)作訓(xùn)練，可強(qiáng)化患者對(duì)忽略側(cè)有意識(shí)地關(guān)注，促進(jìn)肢體動(dòng)作功能的有效恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和平衡性，在訓(xùn)練過程中患者能逐漸完成康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作和日常生活能力訓(xùn)練的指令，從而提高生活自理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后觀察組MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 本研究的局限性

本研究納入樣本量較少，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，可能使研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏頗，未來可擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中后單側(cè)空間忽略患者中的適用性與有效性。