陸 宇，鐘麗萍，潘月芬

湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)廣泛應用于長期靜脈輸液與惡性腫瘤化療患者中，具有安全可靠、操作便捷、穿刺成功率高、并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點[1-3]。但是，由于PICC屬于滯留于患者靜脈內的異物，會導致患者血管內膜受損、局部血運障礙、血流速度變緩等問題，增加靜脈血栓發(fā)生率[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，適宜、科學的手臂操鍛煉有利于促進機體靜脈血運與淋巴回流，增強機體酶活性，修復受損的靜脈內膜，可有效預防靜脈血栓的發(fā)生[6]。但是，PICC置管患者對手臂操鍛煉預防靜脈血栓的認知不足，加之出院后患者角色退化，導致手臂操鍛煉依從性降低，影響鍛煉效果[7]。行為日志管理法是指患者通過特定的日志記錄形式進行行為記錄與自檢自省，可客觀反映患者治療依從性行為的落實情況，督導患者養(yǎng)成良好的自我管理行為，并及時發(fā)現(xiàn)與解決治療過程中的問題[8]。本研究將行為日志管理法應用于PICC置管患者手臂操鍛煉，取得較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018年8月至2019年3月于湖州市中心醫(yī)院行PICC置管的患者為研究對象。納入標準：年齡18歲以上；凝血功能正常；術后病情穩(wěn)定并接受化療；生活可自理，可配合行手臂操鍛煉；知情同意。排除標準：同側肢體深靜脈置管2次以上；置管側手臂存在腫瘤、潰瘍、血管畸形、創(chuàng)傷、血栓、靜脈炎、重大手術者；合并影響靜脈回流的疾病，如充血性心力衰竭、腋下淋巴結腫大；免疫缺陷；合并皮膚變態(tài)反應；研究過程中因其他原因導致PICC非計劃性拔管者。共納入94例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各47例。對照組：男26例，女21例；年齡42～65歲，平均(53.29±11.27)歲；小學16例，初中及高中21例，大專及以上10例；消化系統(tǒng)腫瘤20例，血液系統(tǒng)腫瘤15例，骨腫瘤9例，呼吸系統(tǒng)腫瘤3例；病程1～3年，平均(2.05±0.54)年；穿刺部位貴要靜脈23例，肘正中靜脈14例，頭靜脈10例。觀察組：男24例，女23例；年齡42～65歲，平均(53.57±11.11)歲；小學16例，初中及高中23例，大專及以上8例；消化系統(tǒng)腫瘤21例，血液系統(tǒng)腫瘤14例，骨腫瘤8例，呼吸系統(tǒng)腫瘤4例；病程1～3年，平均(2.17±0.45)年；穿刺部位貴要靜脈22例，肘正中靜脈15例，頭靜脈10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受手臂操鍛煉常規(guī)護理，為期1個月。責任護士于置管前行手臂操鍛煉宣教，播放真人示范手臂操的鍛煉視頻，口頭指導鍛煉要點，根據(jù)患者反饋情況進行針對性糾錯指導，要求患者于置管前掌握手臂操鍛煉的動作要領；置管后督促患者根據(jù)手臂操鍛煉視頻自行鍛煉。手臂操鍛煉方案：第1天進行握拳運動，置管側肢體用力握拳動作10 s，然后休息10 s，計為1組，每次連續(xù)鍛煉25組，早、中、晚各鍛煉1次；第2天進行握拳+旋腕運動，每次先握拳25個，再以腕關節(jié)為軸沿順時針方向緩慢轉動5 min，早、中、晚各鍛煉1次；第 3天進行握拳+旋腕+旋肩運動，握拳+旋腕同第2天，旋肩以肩關節(jié)為軸，雙手握拳沿順時針方向緩慢轉動5 min，計為1組，每次連續(xù)鍛煉2組，早、中、晚各鍛煉1次；第4天至第30天的鍛煉方案同第3天。出院時囑患者每天進行手臂操鍛煉；返院導管維護時詢問患者手臂操鍛煉情況，包括鍛煉方式是否正確、訓練時間與頻次是否符合要求，針對存在的問題進行指導與糾正。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理基礎上加用行為日志管理法，為期1個月。由1名PICC?？谱o士與2名責任護士負責手臂操鍛煉行為日志的設計，行為日志包括眉欄與記錄評價欄兩部分。眉欄包括患者姓名、年齡、置管日期、置管天數(shù)、功能鍛煉開始日期，記錄評價欄包括功能鍛煉的方法、時長、頻次及訓練監(jiān)督者的簽名，患者按要求完成鍛煉打 “√”，反之打“×”。入組時責任護士邀請患者加入微信群，住院期間由責任護士教會患者手臂操鍛煉行為日志的填寫方法，出院后患者每天晚上將當天的手臂操鍛煉行為日志拍照上傳微信群，由責任護士對其鍛煉行為進行評價，未上傳者及時電話隨訪，了解未上傳原因并協(xié)助解決，根據(jù)患者的日志記錄情況評價其手臂操鍛煉是否達標，未達標者及時了解未達標原因并協(xié)助解決。

1.3 評價指標

1.3.1手臂操鍛煉依從率

由責任護士于干預后1個月評價兩組患者手臂操鍛煉依從性。達標標準：患者正確進行手臂操鍛煉，握拳、旋腕、旋肩等動作正確，按規(guī)定時間、頻次完成。上述任意一項不符合者視為不達標，達標率=鍛煉達標的天數(shù)/鍛煉總天數(shù)×100%。鍛煉達標率≥80%計為依從，60%～79%計為較依從，40%～59%計為不夠依從，≤39%計為不依從，依從率=(依從例數(shù)+較依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2靜脈血栓發(fā)生率

由B超室醫(yī)生于干預后1個月以同一機器行血管彩色多普勒超聲檢查評價患者靜脈血栓發(fā)生情況。靜脈血栓確診標準[9]：靜脈管腔內有實性回聲；管腔內血流信號充盈缺損；靜脈血流頻譜失去期相性改變；乏氏反應消失或減弱；擠壓患者肢體遠端，血流增強消失或減弱。上述5項中符合3項及以上即確診為靜脈血栓。靜脈血栓發(fā)生率=靜脈血栓確診例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3手臂操鍛煉護理滿意度

由責任護士于干預后1個月評價兩組患者手臂操鍛煉護理滿意度。自制手臂操鍛煉護理滿意度評價問卷，包括護理理念、護理工具、護理方式與護理效果4個維度，共10個條目，每個條目采用11點評分，0～10分分別表示“非常不滿意”至“非常滿意”，總分0～40分，分數(shù)越高表示手臂操鍛煉護理滿意度越高，經(jīng)檢驗，該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.805。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用x2檢驗和獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手臂操鍛煉行為依從率比較

干預后觀察組手臂操鍛煉行為依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手臂操鍛煉行為依從率比較

2.2 兩組靜脈血栓發(fā)生率比較

干預后觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組靜脈血栓發(fā)生率比較

2.3 兩組手臂操鍛煉護理滿意度評分比較

干預后觀察組手臂操鍛煉護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手臂操鍛煉護理滿意度評分比較

3 討論

3.1 行為日志管理法可提高PICC患者手臂操鍛煉依從性

由于出院后PICC置管患者角色行為的退化，忽視、忘記或者無暇顧及自身需要進行手臂操鍛煉，同時常規(guī)的PICC手臂操鍛煉護理只是出院前責任護士的口頭指導與視頻播放，及返院導管維護時的再指導，患者在家里自行鍛煉，節(jié)點式的干預不一定能保證患者掌握手臂操鍛煉的方法、時間和頻次，使其無法足時、足量地完成手臂操鍛煉，影響手臂操鍛煉效果[10]。行為日志管理法是通過日志媒介對患者疾病的自我管理行為做出如實記錄，是一種可靠的遵醫(yī)督導工具[11]。本研究將行為日志管理法應用于PICC置管患者手臂操鍛煉中，要求患者每天如實記錄鍛煉的內容、時間及是否達標等，并將行為日志拍照上傳微信群，護士根據(jù)其達標情況及存在的問題予以指導，患者在記錄時也會回顧、反省自身鍛煉行為，提高自我管理能力，同時護士的每日監(jiān)督與患者的自我要求可幫助患者按要求完成手臂操鍛煉，從而提高手臂操鍛煉行為依從性。研究結果顯示，觀察組手臂操鍛煉行為依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 行為日志管理法可降低PICC患者靜脈血栓發(fā)生率

PICC滯留于患者靜脈內，可對其血管內膜產(chǎn)生損傷，使血管內血流阻力增大，形成嚴重的靜脈血栓[10,12]。手臂操鍛煉有助于改善血流動力學，修復受損靜脈內膜，但手臂操鍛煉的常規(guī)護理未能保證患者出院后的鍛煉依從性，降低了手臂操鍛煉的真實獲益度，患者仍處于靜脈血栓高風險中。行為日志管理法應用于PICC患者手臂操鍛煉中，患者每天對手臂操鍛煉的落實情況自檢自省，同時還可接受來自于護士的線上檢查和督促，可提高患者鍛煉依從性，保障手臂操鍛煉的效果，從而充分發(fā)揮手臂操在預防靜脈血栓中的積極作用，降低靜脈血栓發(fā)生率[13]。本研究結果顯示，觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 行為日志管理法可提高PICC患者對護理工作的滿意度

手臂操鍛煉項目較多，鍛煉內容隨時間而改變，較為繁瑣、復雜，且鍛煉周期較長，使PICC置管患者對手臂操鍛煉的方法掌握困難，不易堅持長期鍛煉。常規(guī)的手臂操鍛煉護理僅提供鍛煉方法的簡單教育與督導，未充分激發(fā)患者自我管理的意識與行為，使其難以完全掌握手臂操鍛煉的方法，鍛煉的效果也有限，降低了患者對手臂操鍛煉護理的滿意度。行為日志管理法設計的初衷在于采用科學、合理的方式引導患者開展自我健康管理活動，提高患者手臂操鍛煉依從性[14-15]?；颊咴谌沼浻涗浥c自檢自省過程中不斷復習手臂操鍛煉方案，護士每天評價患者的鍛煉情況，并予以針對性指導，可使患者有效掌握手臂操鍛煉方法。同時，手臂操鍛煉行為日志設計簡單，一目了然，患者與家屬都易掌握填寫的方法，使其從被動鍛煉者轉變?yōu)橹鲃幼晕夜芾碚?，提高了學習與鍛煉的積極性，長期堅持鍛煉也減少了靜脈血栓的發(fā)生，使患者對手臂操鍛煉方案更易接受與認可，故而對手臂操鍛煉護理的滿意度較高。本研究結果顯示，干預后觀察組手臂操鍛煉護理滿意度總分及各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。