陳 晴，丁春波，張 峰，張慧琴，徐 斌

中國科學院大學寧波華美醫(yī)院/中國科學院大學寧波生命與健康產(chǎn)業(yè)研究院，浙江寧波 315000

口腔惡性腫瘤患者多數(shù)行聯(lián)合根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長，術(shù)后患者常因切口疼痛造成咀嚼困難，不能正常進食，同時大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起蛋白質(zhì)代謝增加，體質(zhì)量下降，術(shù)后營養(yǎng)風險增加，影響術(shù)后恢復[1-2]。術(shù)后常規(guī)置入鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供營養(yǎng)支持。目前腸內(nèi)營養(yǎng)以護士為主導，腸內(nèi)營養(yǎng)液的量、濃度、頻率缺少患者個體差異性，患者的營養(yǎng)需求得不到較好滿足[3]。精準營養(yǎng)干預(yù)的理念是對個體營養(yǎng)需求進行精準化衡量，監(jiān)測營養(yǎng)水平的靈敏標記物，制定精準的治療方案和干預(yù)措施，進行安全、高效的個體化營養(yǎng)干預(yù)，以達到維持機體健康，有效預(yù)防和控制疾病發(fā)生發(fā)展的目的[4]。基于這個理念，中國科學院大學寧波華美醫(yī)院口腔科對口腔惡性腫瘤術(shù)后患者進行精準化腸內(nèi)營養(yǎng)管理，并探究其對患者的應(yīng)用效果，為改善患者營養(yǎng)狀況、促進患者早日康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意。納入標準：診斷為口腔惡性腫瘤,并經(jīng)病理活檢確診；術(shù)前未經(jīng)歷化療、放射治療；擇期行手術(shù)治療，手術(shù)方式為腫瘤擴大切除+聯(lián)合根治術(shù)，或行皮瓣修復及氣管切開術(shù)；術(shù)后插鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)時間>2周。排除標準：嚴重腹瀉或因腹部手術(shù)等原因不能經(jīng)胃腸道攝食，合并上消化道出血、消化道梗阻、食道胃底靜脈曲張，既往有鼻腔或食管手術(shù)史。選取2017年1月至2018年12月醫(yī)院口腔科符合納入和排除標準的患者80例，按照入院時間分組，將2017年1月至12月入院的患者40例設(shè)為對照組，2018年1月至12月入院的患者40例設(shè)為觀察組。對照組：男22例，女18例；年齡49～72歲，平均(56.55±1.56歲)；體質(zhì)量41～64 kg，平均(54.05±5.65)kg；舌癌28例，口底癌4例，頰癌6例，軟腭癌2例，均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移癌；臨床分期[5]Ⅱ期28例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例；行皮瓣修復術(shù)15例，皮瓣修復術(shù)合并氣管切開術(shù)10例，普通根治清掃術(shù)15例。觀察組：男26例，女14例；年齡42～76歲，平均(55.75±1.74) 歲；體質(zhì)量43～71 kg，平均(5.55±6.01)kg；舌癌30例，口底癌3例，頰癌6例，軟腭癌1例，均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移癌；臨床分期Ⅱ期27例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例；行皮瓣修復術(shù)18例，皮瓣修復術(shù)合并氣管切開術(shù)9例，普通根治清掃術(shù)13例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、腫瘤類型、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)護理，術(shù)后遵醫(yī)囑消炎、止血，給予營養(yǎng)支持。責任護士根據(jù)營養(yǎng)風險篩查2002(Mutritional Risk Screening 2002，NRS2002)[6]對每例患者術(shù)后營養(yǎng)情況進行篩查，NRS2002評分≥3分時，報告醫(yī)生，醫(yī)生綜合判斷患者營養(yǎng)狀況，給予適當?shù)哪c內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，必要時請營養(yǎng)科介入制定腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。責任護士遵醫(yī)囑于術(shù)后第1天為患者行鼻胃管置管，根據(jù)《外科護理學》[7]腸內(nèi)營養(yǎng)標準進行鼻飼流質(zhì)常規(guī)護理。選用營養(yǎng)科配置的全濃度25%膳食勻漿，責任護士用注射器分次緩慢注入，10～20 min內(nèi)完成，根據(jù)患者胃腸道耐受情況逐漸增加，以100 ml為起始量，最多不超過300 ml，6～8次/d，患者可根據(jù)自身的需求訂膳食勻漿，責任護士每日最后一次鼻飼結(jié)束時檢查患者的日鼻飼總量，發(fā)現(xiàn)患者每日實際攝入量不能滿足機體能量需求時，告知患者在胃腸道耐受的情況下適當增加膳食勻漿的訂餐量。鼻飼期間觀察患者的胃腸道反應(yīng)，與醫(yī)生同時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，如有異常及時調(diào)整營養(yǎng)方案。腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間2～3周，至醫(yī)囑停用胃管置管，患者開始經(jīng)口進食為止。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施精準化腸內(nèi)營養(yǎng)管理。

1.2.2.1 成立精準化腸內(nèi)營養(yǎng)小組

以主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責任護士和營養(yǎng)師各1人組成精準化腸內(nèi)營養(yǎng)小組，并建立微信群，小組成員以微信群及院內(nèi)短號聯(lián)系，共同分析患者的病情、腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的問題及原因，營養(yǎng)師以電子會診單方式制定精準化的腸內(nèi)營養(yǎng)處方。每月小組會議討論腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患者出現(xiàn)的實際問題、存在的不足，通過查閱相關(guān)文獻及咨詢營養(yǎng)專家，持續(xù)改進腸內(nèi)營養(yǎng)管理。

1.2.2.2 實施精準化腸內(nèi)營養(yǎng)管理

在常規(guī)營養(yǎng)篩查基礎(chǔ)上，營養(yǎng)師結(jié)合主觀綜合評價法(Subjective Global Assessment，SGA)[8]進行個體化營養(yǎng)評估，通過了解患者身高、體質(zhì)量、上臂圍、肌肉量、直立性水腫程度、有無腹水、近6個月體質(zhì)量下降情況、膳食攝入情況、消化道癥狀、體力情況、病變情況、皮下脂肪情況，判斷患者營養(yǎng)評估等級，分析存在的營養(yǎng)問題，包括咀嚼吞咽問題、胃腸道耐受情況、切口愈合情況、膳食回顧、食物過敏史及實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合手術(shù)情況及基礎(chǔ)疾病，制定個性化營養(yǎng)處方?？紤]到口腔惡性腫瘤患者口腔部位手術(shù)僅引起進食受限，但未造成胃腸道功能受損，故選用營養(yǎng)泵間斷輸注方式進行喂養(yǎng)。采用體質(zhì)量公式計算法估算患者的能量目標值和蛋白質(zhì)目標值[9]，理想體質(zhì)量=(身高值-105)kg，每日能量目標值=理想體質(zhì)量×(25～30)kcal/kg，每日蛋白質(zhì)目標需要量=理想體質(zhì)量×(1.0～2.0)g/kg。每日膳食勻漿實際攝入能量=每日膳食勻漿實際攝入總量×(實際濃度/25%)，每日膳食勻漿蛋白質(zhì)實際攝入量=每日膳食勻漿實際攝入總量×實際濃度×20%。腸內(nèi)膳食勻漿起始濃度10%，輸注速度為200～400 ml/h，根據(jù)患者胃腸道耐受情況和活動情況逐漸增加，直至達到患者個體能量目標值的75%以上。責任護士遵醫(yī)囑于術(shù)后第1天為患者行鼻胃管置管，第1天速度200 ml/h，每次喂養(yǎng)量200～400 ml，每日4～5次，在胃腸道耐受的基礎(chǔ)上，術(shù)后第3～4天調(diào)整至濃度為15%，術(shù)后第4～5天速度逐漸提高到300～400 ml/h，每次350～400 ml，每天5～6次，術(shù)后第5～6天調(diào)整至全濃度25%，達到25%以后，適當添加復合乳清蛋白粉(蛋白質(zhì)含量90%)，每天2～3次，每次5 g，再根據(jù)胃腸道耐受情況逐步增加至蛋白質(zhì)目標需要量，以滿足機體蛋白質(zhì)的需求。每日乳清蛋白粉添加量目標值=(每日蛋白質(zhì)目標需要量-每日腸外營養(yǎng)氨基酸供給量-每日腸內(nèi)營養(yǎng)制劑蛋白質(zhì)實際總量)/90%。術(shù)后第2天開始每天添加水溶性維生素組件2 g至膳食勻漿中，直至腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束。主治醫(yī)師及責任護士監(jiān)督營養(yǎng)處方的實施情況。

1.3 評價方法

由主治醫(yī)師及責任護士于手術(shù)前1 d、手術(shù)后7 d、手術(shù)后14 d比較兩組患者體質(zhì)量，于手術(shù)前1 d、手術(shù)后3 d、手術(shù)后7 d、手術(shù)后10 d、手術(shù)后14 d比較血清白蛋白和血清前白蛋白值。清晨起床空腹，由護士采集血液標本送生化檢驗；患者排空大小便，站在事先經(jīng)過校正的體質(zhì)量計秤盤中央待指針穩(wěn)定后讀取數(shù)值。血清白蛋白正常參考值為40～55 g/L，血清前白蛋白正常參考值為0.28～0.36 g/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多個時間節(jié)點的兩組間比較采用重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體質(zhì)量比較

隨著術(shù)后時間的延長，兩組體質(zhì)量均逐漸降低，但觀察組體質(zhì)量下降速度比對照組慢，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體質(zhì)量比較kg

2.2 兩組血清白蛋白值比較

隨著術(shù)后時間的延長，兩組血清白蛋白均先下降后升高，但觀察組回升時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清白蛋白值比較 g/L

2.3 兩組血清前白蛋白值比較

隨著手術(shù)時間的延長，兩組血清前白蛋白均先下降后升高，但觀察組回升時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清前白蛋白值比較 g/L

3 討論

3.1 精準化腸內(nèi)營養(yǎng)管理可改善口腔惡性腫瘤術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況

口腔惡性腫瘤聯(lián)合根治術(shù)是屬于大手術(shù)，術(shù)后高代謝狀態(tài)使得營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加而合成減少。研究顯示，患者術(shù)后營養(yǎng)風險明顯增加[1]。同時，患者術(shù)后常伴有張口受限、咀嚼吞咽功能障礙等問題，對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收造成不良影響，導致營養(yǎng)不良，影響患者術(shù)后康復[10]。常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)是以護士或醫(yī)生為主要管理者，缺乏多學科合作，加之患者腸內(nèi)營養(yǎng)水平存在差異，往往不能獲得一個合理的營養(yǎng)支持[8,11-12]。精準化營養(yǎng)管理過程中，營養(yǎng)師全程介入，與醫(yī)生、護士多學科協(xié)作，全面評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化腸內(nèi)營養(yǎng)處方，使得對患者的營養(yǎng)關(guān)注點從單一的總攝入量擴展到營養(yǎng)的全面性和合理性，更關(guān)注蛋白質(zhì)以及維生素等的攝入情況，使每例患者都有一個具體化的能量目標值和蛋白質(zhì)目標值，參照目標值并根據(jù)患者胃腸道耐受性和活動情況逐漸增加，為患者提供合理的膳食勻漿攝入量和蛋白質(zhì)攝入量；此外，采用營養(yǎng)泵間斷喂養(yǎng)的方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于機體均勻營養(yǎng)攝入，進而減緩體質(zhì)量下降速度，增強機體抵抗力，減少各類并發(fā)癥發(fā)生，促進術(shù)后快速恢復[13-14]。本研究結(jié)果顯示，隨著術(shù)后時間的延長，兩組體質(zhì)量均逐漸降低，但觀察組體質(zhì)量下降速度比對照組慢，兩組血清白蛋白、血清前白蛋白值均先下降后升高，但觀察組回升時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明精準化腸內(nèi)營養(yǎng)管理可改善口腔惡性腫瘤術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況。

3.2 本研究的局限性

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后2周的體質(zhì)量、白蛋白含量仍低于術(shù)前水平，而口腔惡性腫瘤術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間一般為2～3周，因此患者拔除鼻胃管后的營養(yǎng)支持是需要進一步追蹤研究的問題。此外，本研究納入的樣本量較小，患者營養(yǎng)指標只選取了體質(zhì)量、血清白蛋白及血清前白蛋白，評價指標可能不太全面。在未來研究中，應(yīng)擴大樣本量，增加其他營養(yǎng)相關(guān)指標，更全面地研究精準化營養(yǎng)干預(yù)對口腔惡性腫瘤術(shù)后患者的營養(yǎng)效果。