周波巧， 趙銳祎，孫紅玲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

慢性創(chuàng)口是指由于各種原因所形成的創(chuàng)面，經(jīng)1個(gè)月以上的醫(yī)院正規(guī)治療后創(chuàng)口未愈合，且無(wú)愈合傾向，包括糖尿病足部潰瘍、慢性靜脈潰瘍和壓力性損傷等[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著全球人口老齡化和慢性疾病的增多，全球每年1%的人受難愈性創(chuàng)口困擾，我國(guó)慢性創(chuàng)口發(fā)生率以每年10%的速度增長(zhǎng)[2-3]。慢性創(chuàng)口不僅給患者帶來(lái)極大的生理痛苦，引發(fā)消極情緒，還加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上創(chuàng)口的處理方法主要是清創(chuàng)換藥，雖然可在一定程度上促進(jìn)創(chuàng)口愈合，但若遇到其他影響愈合的因素或者較為復(fù)雜的創(chuàng)口時(shí)，臨床效果不佳[4]。多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary treatment，MDT)是指至少由兩個(gè)以上的學(xué)科人員組成的固定工作小組，針對(duì)某一系統(tǒng)疾病進(jìn)行定期討論，以制定出更加規(guī)范、系統(tǒng)、個(gè)體化的治療方案[5]。該模式使傳統(tǒng)的個(gè)體式經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化小組協(xié)作規(guī)范化決策模式，使護(hù)士在處理慢性創(chuàng)口時(shí)得到其他學(xué)科的支持，通過(guò)專業(yè)互補(bǔ)，共同為患者提供最佳的治療方案[6]。本研究將護(hù)士主導(dǎo)的MDT模式應(yīng)用于慢性創(chuàng)口治療中，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。選取2018年1月至2019年12月杭州市某三級(jí)醫(yī)院傷口護(hù)理中心就診的慢性創(chuàng)口患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少有一處慢性創(chuàng)口，經(jīng)1個(gè)月以上的正規(guī)治療未愈合，或形成竇道或瘺管；年齡≥18歲；意識(shí)清楚，能正常溝通交流；全程來(lái)院處理創(chuàng)口，每周至少2次；自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重大臟器衰竭、癌性創(chuàng)口、血管閉塞、骨髓炎、精神障礙；出現(xiàn)血液性疾病導(dǎo)致創(chuàng)口愈合不佳，如血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血者；中途退出者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者310例，按初次就診日期的單雙數(shù)分為對(duì)照組152例與觀察組158例。對(duì)照組：男90例，女62例；年齡21～84歲，平均(55.78±13.91)歲；難愈合手術(shù)切口56例，皮膚軟組織感染22例，免疫系統(tǒng)疾病創(chuàng)口5例，糖尿病足潰瘍26例，3～4期壓力性損傷15例，下肢靜脈潰瘍28例；創(chuàng)口持續(xù)時(shí)間32～63 d，平均(45.13±3.71)d。觀察組：男85例，女73例；年齡23～80歲，平均(54.67±12.83)歲；難愈合手術(shù)切口52例，皮膚軟組織感染25例，免疫系統(tǒng)疾病創(chuàng)口10例，糖尿病足潰瘍27例，3～4期壓力性損傷20例，下肢靜脈潰瘍24例；創(chuàng)口持續(xù)時(shí)間31～66 d，平均(44.21±3.12)d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)創(chuàng)口處理方法。首先評(píng)估患者病情，包括創(chuàng)口位置、面積、疼痛程度、形成原因、周圍皮膚情況、滲液特征及持續(xù)時(shí)間，營(yíng)養(yǎng)狀況,基礎(chǔ)疾病等。依據(jù)“壞死組織、感染和炎癥、創(chuàng)口濕度、邊緣生長(zhǎng)(tissue nonviable，infectioin/inflammation，moisture，edge，TIME)原則[7]處理創(chuàng)口，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，清除壞死組織，控制感染，保持創(chuàng)面濕度平衡，促進(jìn)表皮的移行。同時(shí)給予疼痛護(hù)理，加強(qiáng)與患者的溝通，分散其對(duì)創(chuàng)口的注意力，使其能積極配合治療。如遇到疑難創(chuàng)口或基礎(chǔ)疾病較復(fù)雜的患者，由主管醫(yī)生分別請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診，或告知患者轉(zhuǎn)診至各?？漆t(yī)生處。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，包括創(chuàng)口注意事項(xiàng)、飲食宣教、生活指導(dǎo)等。干預(yù)周期3個(gè)月。

1.2.2觀察組

在常規(guī)創(chuàng)口處理基礎(chǔ)上給予護(hù)士主導(dǎo)的MDT模式干預(yù)。

1.2.2.1 成立MDT團(tuán)隊(duì)

由傷口?？谱o(hù)士2人、創(chuàng)傷外科醫(yī)生1人、內(nèi)分泌科醫(yī)生1人、骨科醫(yī)生1人、康復(fù)科醫(yī)生1人、營(yíng)養(yǎng)師1人、護(hù)理研究生2人組成，成員均具有本科及以上學(xué)歷或者中高級(jí)職稱，且經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。傷口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者的全身評(píng)估和創(chuàng)面處理，并根據(jù)患者病情邀請(qǐng)團(tuán)隊(duì)中的相關(guān)?？漆t(yī)生共同討論治療方案，整合各?？茣?huì)診意見(jiàn)后制定綜合治療方案并實(shí)施。創(chuàng)傷外科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理重大復(fù)雜創(chuàng)口，包括創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、血管手術(shù)。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的營(yíng)養(yǎng)方案，糾正患者機(jī)體電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等情況，以增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)免疫系統(tǒng)疾病患者的藥物評(píng)估與治療方案。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)糖尿病足潰瘍及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定合理的治療方案?？祻?fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)因瘢痕攣縮導(dǎo)致功能喪失患者的康復(fù)鍛煉。

1.2.2.2 實(shí)施方法

傷口?？谱o(hù)士評(píng)估不同患者的創(chuàng)口難度及護(hù)理需求，每次換藥拍照存檔，建立個(gè)性化信息檔案庫(kù)。對(duì)基礎(chǔ)疾病較多的復(fù)雜慢性創(chuàng)口或者創(chuàng)口性質(zhì)不明的患者，傷口?？谱o(hù)士經(jīng)過(guò)全面評(píng)估后，將所有問(wèn)題整理出來(lái)，列出會(huì)診清單，協(xié)調(diào)安排創(chuàng)傷外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生及其他相關(guān)醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診中傷口?？谱o(hù)士介紹患者病情，各學(xué)科醫(yī)生討論出詳細(xì)的?？浦委煼桨讣皠?chuàng)口護(hù)理方案，再由傷口專科護(hù)士執(zhí)行。若有需長(zhǎng)期口服免疫抑制劑藥物的患者，傷口專科護(hù)士請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師共同會(huì)診，評(píng)估全身營(yíng)養(yǎng)狀況及此類藥物對(duì)創(chuàng)口的影響，若患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食，并根據(jù)病情恢復(fù)程度隨時(shí)調(diào)整?？祻?fù)科醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能性的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。傷口?？谱o(hù)士每周2次評(píng)估患者創(chuàng)口及全身情況，將情況及時(shí)反饋給MDT團(tuán)隊(duì)成員，及時(shí)調(diào)整診療方案，在治療期間專家會(huì)診不限次數(shù)，直至診斷明確、治療有效。干預(yù)周期3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1創(chuàng)口愈合情況

根據(jù)于博芮[8]編寫(xiě)的《最新創(chuàng)口護(hù)理學(xué)》中的創(chuàng)口愈合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者創(chuàng)口愈合情況：創(chuàng)口徹底愈合且無(wú)感染為痊愈；患者創(chuàng)口愈合良好，但有少量并發(fā)癥發(fā)生為改善；患者創(chuàng)口愈合不佳，甚至惡化，為無(wú)效。由傷口護(hù)理中心成員統(tǒng)計(jì)干預(yù)3個(gè)月后創(chuàng)口愈合的患者例數(shù)，創(chuàng)口治愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2治療模式滿意度

干預(yù)3個(gè)月后由傷口護(hù)理中心成員采用自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷表評(píng)價(jià)患者對(duì)治療模式的滿意度。該問(wèn)卷內(nèi)容包括醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)流程、治療效果4個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)小問(wèn)題，總分0～100分，其中90～100分為很滿意、80～89分為較滿意、70～79分為一般滿意、<70分為不滿意。滿意率=(很滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。該問(wèn)卷具有較好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.822。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)口愈合情況比較

觀察組創(chuàng)口治愈率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)口愈合情況比較

2.2 兩組治療模式滿意度比較

觀察組治療模式滿意率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療模式滿意度比較

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的MDT模式可促進(jìn)慢性創(chuàng)口愈合

目前常規(guī)創(chuàng)口處理流程主要是由傷口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)處理創(chuàng)口，存在對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病、用藥情況及營(yíng)養(yǎng)狀況把握不夠透徹，與各學(xué)科人員的協(xié)作溝通較少等問(wèn)題，若患者創(chuàng)口情況復(fù)雜，無(wú)法給患者制定出全面的護(hù)理方案，影響患者的創(chuàng)口愈合。在護(hù)士主導(dǎo)的MDT模式中，傷口?？谱o(hù)士綜合評(píng)估患者病情后，列出詳細(xì)的問(wèn)題，聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)各個(gè)?？漆t(yī)生，在最短的時(shí)間內(nèi)匯合，對(duì)患者病情進(jìn)行討論并制定綜合性的治療方案，保證患者治療更具針對(duì)性，改變了以往?？谱o(hù)理的孤立性和局限性，使患者最迫切的治療需求得到滿足，并避免了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)和時(shí)間消耗。傷口專科護(hù)士充分參與多學(xué)科診療討論后為患者提供個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)了創(chuàng)口愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)口治愈率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的MDT模式能提高患者對(duì)治療模式的滿意度

患者治療模式滿意度是反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平和治療效果的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是一種新的適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。常規(guī)創(chuàng)口處理方法中，患者有疑難問(wèn)題無(wú)法及時(shí)得到解決，需等待主管醫(yī)生請(qǐng)其他?？漆t(yī)生會(huì)診，或自己轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生處，就醫(yī)流程較長(zhǎng)。護(hù)士主導(dǎo)的MDT模式是以患者為中心，針對(duì)特定疾病，合理優(yōu)化醫(yī)療資源，由傷口?？谱o(hù)士邀請(qǐng)不同領(lǐng)域的專家來(lái)科室為患者量身定做診治方案，能減少患者轉(zhuǎn)科的時(shí)間，把握最佳治療時(shí)間，提高了治療效率，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組治療模式滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。