郭 娟，羅 丹，蒙雅雯，張 婷，蒙乃年，韋龍園

河池市人民醫(yī)院，廣西河池 547000

起搏器植入術(shù)是治療各種緩慢型心律失常，提高生命質(zhì)量的主要方法之一，是一種微創(chuàng)的介入治療。隨著手術(shù)技術(shù)、器械及護理措施的不斷改進，起搏器植入術(shù)后患者產(chǎn)生囊袋血腫、囊袋感染、切口出血的并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低[1]。但是，老年患者術(shù)后長時間臥床制動、沙袋壓迫切口等，導致肢體活動障礙如肩背酸痛，以及腹脹、排尿困難、失眠等的發(fā)生率遠高于年輕患者，已嚴重影響其后期生活質(zhì)量[2]。近年來，起搏器術(shù)后患者的功能鍛煉逐漸受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)，早期實施運動功能康復操可減輕起搏器術(shù)后患者肩部疼痛和活動障礙，且安全性佳[3]。本研究在河池市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科原有的起搏器植入術(shù)后康復操的基礎(chǔ)上改良出一套更適用于術(shù)后老年患者的康復操，應用效果較好，現(xiàn)報告道下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。選擇2017年6月至2019年3月在河池市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科首次行永久起搏器植入的老年患者100例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各50例。納入標準：符合2013年歐洲心臟病學會心臟永久起搏器植入術(shù)Ⅰ類或Ⅱα類適應證[4]；首次進行永久性心臟起搏器植入術(shù)；具備正常的語言溝通能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：合并有嚴重的器質(zhì)性疾病或精神疾病，更換起搏器者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)康復操。此套康復操是在李繼文等[5]的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，逐步摸索、改良的一套具體的、輔以計劃表、視頻式的起搏器植入術(shù)后康復操，康復操內(nèi)容見表2。術(shù)前1 d責任護士通過圖片、視頻和示范指導起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)上肢活動，然后統(tǒng)一發(fā)放康復操的宣教單。術(shù)后患者按照循序漸進的原則，注意運動的強度及幅度，每天4～6次，每次5～10 min，鍛煉中避免過度運動，以不感到疲勞為宜，一旦出現(xiàn)不適，立即停止康復鍛煉。鍛煉前后采用普通心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓等生命體征。由責任護士填寫《永久性起搏器植入術(shù)后功能鍛煉計劃表》，監(jiān)督患者每天的完成情況并記錄在計劃表上，如病情特殊無法完成者，需注明原因。

表2 康復操內(nèi)容

1.2.2觀察組

采用改良康復操。由科室主任、護士長、1名醫(yī)生、1名康復師、5名護士組成康復小組，在對照組康復操的基礎(chǔ)上設(shè)計起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉方案，即改良康復操?；颊呤中g(shù)結(jié)束回病房立即鍛煉，為期1周。鍛煉內(nèi)容改良：在內(nèi)容上此康復操不局限于單側(cè)肢體活動，而是雙側(cè)肢體同時活動，健側(cè)帶動患側(cè)。鍛煉方式改良：在鍛煉方式上由責任護士自編節(jié)拍“12345678”，配合視頻、圖片，將康復操宣教材料制作成思維導圖卡片，并拍攝鍛煉情景短片等，通俗易懂，使老年患者在輕松且富有節(jié)律的情景中進行鍛煉；同時，采用互動式教學，所有患者不再回病房獨自鍛煉，而是在病友中心集中鍛煉，要求患者和家屬一對一地一起鍛煉，并建立起搏器同伴支持小組，先培訓一部分樂于助人且有一定鍛煉經(jīng)驗的起搏器植入術(shù)后住院患者，通過培訓后與其他患者組成同伴，分享自己的鍛煉經(jīng)驗；發(fā)現(xiàn)患者動作不規(guī)范或者未按時鍛煉時，康復小組及時督促、糾正，鍛煉結(jié)束后進行考核，以保證康復鍛煉的時間和動作規(guī)范性；實施過程中關(guān)注老年患者的機體狀況，患者臥床時在心電監(jiān)護下進行訓練，術(shù)后第2天鼓勵患者由臥床過渡到站立在床邊鍛煉，并且改用遙測心電監(jiān)護儀，詳細記錄鍛煉前、中、后患者的心率、呼吸、血壓等生命體征以及訓練的強度、頻率及時間，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和患者實際情況給予最佳的訓練方式及強度。

1.3 觀察指標

1.3.1鍛煉時間達標率

由康復小組成員于術(shù)后7 d比較兩組患者康復操鍛煉時間達標率。鍛煉時間達標定義為：患者主動按照鍛煉計劃按時按量完成規(guī)定動作，每天4～6次，每次5～10 min?；颊叱霈F(xiàn)2次及以上未按規(guī)定次數(shù)和時間鍛煉即表示鍛煉時間不達標。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

由康復小組成員于術(shù)后7 d評價兩組患者囊袋血腫、肩關(guān)節(jié)疼痛、腰酸背痛、睡眠障礙、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生率。囊袋血腫是指術(shù)后切口及周圍皮膚明顯腫脹，觸診可及囊袋內(nèi)壓力明顯增加，并有波動感[6]。肩關(guān)節(jié)疼痛是指肩關(guān)節(jié)部位疼痛，表現(xiàn)為上肢上舉、抬肩內(nèi)旋、外后彎等動作障礙[7]。腰酸背痛是指腰部和背部肌肉以及周圍軟組織處于緊張或勞損的狀態(tài)，肌肉出現(xiàn)酸痛感[8]。睡眠障礙是指睡眠的質(zhì)量和時間不能滿足日常社會功能的一種主觀體驗，表現(xiàn)為入睡困難、失眠、早醒、多夢等[9]。排尿困難是指患者自主排尿費力，需要增加腹壓或者依靠外力才可進行排尿[10]。

1.3.3肩關(guān)節(jié)功能

由康復小組成員于術(shù)后7 d采用肩關(guān)節(jié)功能綜合評定量表[11]進行評定。該量表包括日常生活能力(7個條目)、肩關(guān)節(jié)活動功能(4個條目)、肩關(guān)節(jié)疼痛(1個條目)3個維度，共12個條目，日常生活能力根據(jù)選項“容易完成”“有點困難”“較難完成”“無法完成”依次計分為5分、4分、3分、0分；肩關(guān)節(jié)活動功能根據(jù)選項“容易完成”“有點困難”“較難完成”“無法完成”依次計分為7.5分、5分、2.5分、0分；肩關(guān)節(jié)疼痛根據(jù)選項“無任何疼痛”“有輕微疼痛”“較明顯疼痛”“明顯疼痛”“嚴重疼痛”依次計分為35分、25分、15分、5分、0分。各維度分為所屬條目分相加，日常生活能力0～35分，肩關(guān)節(jié)活動功能0～30分，肩關(guān)節(jié)疼痛0～35分，肩關(guān)節(jié)功能總分0～100分，分數(shù)越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4生存質(zhì)量

由康復小組成員于術(shù)后7 d根據(jù)張代民等[12]的起搏器患者生存質(zhì)量量表(Quality of Life Instrument for Patients with Pacemaker，QLIPP，V1.0)評價患者生存質(zhì)量，包括軀體功能(11個條目)、心理功能(9個條目)、社會功能(7個條目)和一般認知(7個條目)4個維度，共34個條目， 1～5分分別表示“根本沒有”至“非常明顯”，總分34～170分，得分越高說明生活質(zhì)量越好，量表4個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.866、0.893、0.879、0.823。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉時間達標率比較

觀察組鍛煉時間達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組鍛煉時間達標率比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

觀察組肩關(guān)節(jié)功能總分及維度日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動功能、肩關(guān)節(jié)疼痛評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組肩關(guān)節(jié)功能總分及維度評分比較

2.4 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較

觀察組生存質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后生存質(zhì)量總分及維度評分比較

3 討論

3.1 改良康復操能提高永久起搏器植入術(shù)后老年患者鍛煉時間達標率

由于永久起搏器植入術(shù)后老年患者年齡較大，認知和學習能力減退，導致對康復操的認識不足，以及身體功能下降，擔心鍛煉可能帶來負面影響，加之家屬對康復鍛煉的不重視，導致老年患者未能按時按量完成鍛煉，鍛煉時間達標率較低。本研究康復小組對康復操內(nèi)容及鍛煉方式等進行改良，通過康復小組人員的耐心講解和示范，設(shè)定每天的運動量、運動頻率，并自編口訣，將康復操宣教材料制作成思維導圖卡片，拍攝鍛煉情景短片，使康復操通俗易懂，使其更適用于術(shù)后老年患者的鍛煉，易于老年患者掌握，提高鍛煉動作規(guī)范性，而且在輕松而有節(jié)奏的環(huán)境中鍛煉，節(jié)律對聽覺和視覺的刺激可轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，使患者能夠堅持鍛煉，保證鍛煉的時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組鍛煉時間達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 改良康復操能降低永久起搏器植入術(shù)后老年患者并發(fā)癥發(fā)生率

老年患者營養(yǎng)不良，身體消瘦，皮下組織薄，起搏器囊袋內(nèi)易存在死腔，使囊袋血腫發(fā)生概率增大；另外，患者自身基礎(chǔ)疾病多、病情反復、身體恢復能力弱，長時間臥床和沙袋壓迫切口，容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、腰背酸痛、排尿困難等并發(fā)癥，從而影響睡眠質(zhì)量[13]。本研究改良的康復操采用互動式教學，由護士親自指導示范鍛煉操的動作，患者和家屬一對一進行鍛煉，并建立同伴支持小組，分享自己的鍛煉經(jīng)驗，護士時刻關(guān)注患者的機體狀況，家屬的陪伴和監(jiān)督以及同伴的鼓勵和支持可提高患者鍛煉的自信心和病情的自我管理能力，保證鍛煉的時間和效果，促進術(shù)后康復，從而減少肩關(guān)節(jié)疼痛、腰背酸痛、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者睡眠質(zhì)量，促進身體強健，降低囊袋血腫的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 改良康復操能提高永久起搏器植入術(shù)后老年患者肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量

永久起搏器植入術(shù)后老年患者存在不同程度的肩關(guān)節(jié)功能受限，大多數(shù)因為術(shù)后切口疼痛，過度臥床制動，有嚴重的思想顧慮，不敢使用術(shù)側(cè)肢體進行日常生活等，加上術(shù)后康復鍛煉動作不規(guī)范，依從性不高，從而引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，甚至肢體僵硬，使其生活自理能力下降，影響生存質(zhì)量[14]。本研究改良的康復操遵循運動平衡的鍛煉原則，雙側(cè)上肢同時運動，關(guān)注雙側(cè)上肢肢體的肌力與關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，家屬和同伴的參與使患者能被動和主動地進行肩關(guān)節(jié)康復操鍛煉，更能促進肩關(guān)節(jié)功能恢復，提高鍛煉的效果，同時康復小組對鍛煉動作不規(guī)范或不按時鍛煉的患者進行及時糾正和督促，以保證鍛煉有效，科學合理的康復操鍛煉計劃及康復指導可促進患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復，提高患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分和生存質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。