俞月婷，胡平浪，張一旭

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

社交障礙是一種以社交困難為主要表現(xiàn)的社會(huì)交往及溝通能力發(fā)展異常，包括內(nèi)在思維感受(如社交場(chǎng)合中的負(fù)性自動(dòng)思維、負(fù)性自我評(píng)價(jià)等)、外在行為表現(xiàn)(焦慮、抑郁、回避行為等)以及軀體反應(yīng)(如臉紅、抑郁、回避行為等)[1]。腦卒中是指腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，或非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征，其發(fā)病率、病死率、致殘率均較高[2]。腦卒中經(jīng)過(guò)急性期、恢復(fù)期的臨床康復(fù)治療后進(jìn)入后遺癥期[3]。后遺癥期患者存在不同程度的偏癱、失語(yǔ)、吞咽困難等癥狀[4]。有報(bào)告指出，我國(guó)目前存活的腦卒中患者有3/4留有不同程度的功能障礙，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力下降，甚至殘疾[5]。且患者存在口角歪斜、口齒不清、流涎等影響自身形象的現(xiàn)象，使患者產(chǎn)生病恥感，增加患者對(duì)自身的負(fù)性自我評(píng)價(jià)，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，甚至社交回避行為，隨著社會(huì)參與度的減弱，患者獲得的社會(huì)支持減少，加劇社交障礙的發(fā)生[6]。本研究旨在對(duì)腦卒中后遺癥期患者社交障礙的發(fā)生現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，為醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2019年1月至12月溫州市兩家三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的腦卒中后遺癥期患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；距離第1次發(fā)病>6個(gè)月，且無(wú)再發(fā)腦卒中；巴氏指數(shù)(Barthel Index，BI)量表[8]評(píng)分21～99分；意識(shí)清楚；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言、認(rèn)知、感覺(jué)功能異常，無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查；合并血液病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；既往有精神疾患或智力殘疾史。根據(jù)二元Logistic回歸分析對(duì)樣本量的估算要求，樣本量應(yīng)取變量數(shù)的10～20倍，本研究共涉及14個(gè)變量，樣本量應(yīng)為140～280，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為161～322。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

采用自行編制的一般資料調(diào)查表收集患者的人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、宗教信仰、勞動(dòng)類型、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)支付方式、病程。

1.2.2情緒-社交孤獨(dú)問(wèn)卷(Emotional-Social Loneliness Inventory，ESLI)

由Vincenzi等[9]編制，用于評(píng)定患者在腦卒中發(fā)生后的孤獨(dú)體驗(yàn)及實(shí)際孤立狀況。問(wèn)卷包括30個(gè)條目，分為情緒孤立(8個(gè)條目)、社交孤立(7個(gè)條目)、情緒孤獨(dú)(8個(gè)條目)、社交孤獨(dú)(7個(gè)條目)4個(gè)維度，包含孤立和孤獨(dú)兩個(gè)方面。采用4級(jí)評(píng)分法，0～3分分別表示“偶爾如此”至“通常如此”，每個(gè)維度得分為相應(yīng)條目得分之和。孤立總分為情緒孤立與社交孤立2個(gè)維度得分之和，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高表示腦卒中患者越孤立，≤8分為無(wú)孤立，9～12分為高于一般人的孤立，≥13分為嚴(yán)重孤立。孤獨(dú)總分為情緒孤獨(dú)與社交孤獨(dú)2個(gè)維度得分之和，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高表示腦卒中患者越孤獨(dú)，≤10分為無(wú)孤獨(dú)，11～14分為高于一般人的孤獨(dú)，≥15分為嚴(yán)重孤獨(dú)。該問(wèn)卷具有良好的信效度，4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.83、0.80、0.86和0.82。

1.2.3BI量表

采用BI量表評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)其是否需要幫助及其程度賦分，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的日常生活活動(dòng)能力越高。其中0～20分表示完全依賴,21～40分表示重度依賴，41～60分表示中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為完全獨(dú)立。

1.2.4社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)

采用SSRS評(píng)定患者的社會(huì)支持情況。量表包括10個(gè)條目，包含主觀支持(條目1、3、4、5)、客觀支持(條目2、6、7)、社會(huì)支持利用度(條目8、9、10)3個(gè)維度[10]，其中條目5包含5個(gè)分選項(xiàng)。條目1～5、8～10均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示“無(wú)支持”至“全力支持”；條目6和7若選擇“無(wú)任何來(lái)源”記為0分，否則，按照所填來(lái)源個(gè)數(shù)計(jì)分，一個(gè)計(jì)1分。得分越高表示患者受到的社會(huì)支持度越高?？偡?33分為社會(huì)支持較差，低水平支持；33～44分為社會(huì)支持一般，中水平支持；≥45分為社會(huì)支持較好，高水平支持。該量表具有良好的信效度，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.89～0.94。

1.3 資料收集方法

征得溫州市兩家醫(yī)院相關(guān)科室的同意后，在患者門診就診時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。研究者向符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者解釋本研究的目的、方法、意義及填寫要求，取得患者的同意后，讓患者自行填寫，如有困難者，研究者逐條讀給患者聽，根據(jù)患者的回答代為填寫。問(wèn)卷填寫完畢，研究者檢查資料的完整性，若有缺失項(xiàng)目及時(shí)填補(bǔ)，再次核實(shí)無(wú)誤后收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，采用單因素分析和二元Logistic回歸分析探究腦卒中后遺癥期患者社交障礙的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后遺癥期患者一般資料

本研究共發(fā)放問(wèn)卷240份，回收有效問(wèn)卷221份，有效回收率92.1%。患者一般資料見表1。

2.2 腦卒中后遺癥期患者ESLI得分

221例患者孤立總分(16.45±9.96)分，其中無(wú)孤立71例，高于一般人的孤立11例，嚴(yán)重孤立139例，孤立發(fā)生率67.87%；孤獨(dú)總分(17.48±11.76)分，其中無(wú)孤獨(dú)78例，高于一般人的孤獨(dú)17例，嚴(yán)重孤獨(dú)126例，孤獨(dú)發(fā)生率64.71%。

2.3 腦卒中后遺癥期患者BI量表得分

221例患者BI量表總分(69.75±16.85)分，其中輕度依賴152例(68.78%)、中度依賴45例(20.36%)、重度依賴24例(10.86%)。

2.4 腦卒中后遺癥期患者SSRS得分

221例患者SSRS總分(37.77±7.98)分，其中主觀支持維度得分(19.33±4.46)分，客觀支持維度得分(11.01±2.78)分，社會(huì)支持利用度維度得分(7.42±2.40)分；社會(huì)支持中低水平支持63例(28.51%)，中水平支持103例(46.61%)，高水平支持55例(24.89%)。

2.5 腦卒中后遺癥期患者社交障礙的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、居住情況、病程、日常生活活動(dòng)能力及社會(huì)支持的腦卒中后遺癥期患者孤立發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、婚姻狀況、病程、日常生活活動(dòng)能力及社會(huì)支持的腦卒中后遺癥期患者孤獨(dú)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1(續(xù))

2.6 腦卒中后遺癥期患者社交障礙的影響因素分析

分別以腦卒中后遺癥期患者孤立、孤獨(dú)為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。自變量賦值如下，性別：女=0，男=1；婚姻狀況：已婚=0，離異或喪偶=1；居住情況：居家=0，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)=1；病程：<7個(gè)月=0，7～12個(gè)月=1，>1～2年=2，>2年=3；日常生活活動(dòng)能力：重度依賴=0，中度依賴=1，輕度依賴=2；社會(huì)支持：低水平支持=0，中水平支持=1，高水平支持=2。結(jié)果顯示，性別、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)支持進(jìn)入回歸方程。腦卒中后遺癥期患者孤立影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果見表2，腦卒中后遺癥期患者孤獨(dú)影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

表2 腦卒中后遺癥期患者孤立影響因素分析(n=221)

表3 腦卒中后遺癥期患者孤獨(dú)影響因素分析(n=221)

3 討論

3.1 腦卒中后遺癥期患者社交障礙的現(xiàn)狀分析

本研究顯示，221例腦卒中后遺癥期患者的孤立總分(16.45±9.96)分， 孤立發(fā)生率為67.87%，孤獨(dú)總分(17.48±11.76)分，孤獨(dú)發(fā)生率為64.71%，高于急性腦梗死患者社交障礙的發(fā)生率[11]，說(shuō)明腦卒中后遺癥期患者更易發(fā)生社交障礙。分析原因可能是急性期患者的社交體驗(yàn)建立在未生病的基礎(chǔ)上，通常自我感覺(jué)良好。而腦卒中后遺癥期患者恢復(fù)速度明顯減慢，康復(fù)治療效果欠佳[12]，外形上存在明顯可見的殘疾癥狀，如肢體偏癱、硬癱、口角歪斜、流涎、異常走路姿勢(shì)等，使患者在社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)，患者可能會(huì)被社會(huì)邊緣化[13]；而且患者吞咽功能減弱，且需要長(zhǎng)期服用藥物，對(duì)飲食要求較一般人高，故不適合參加一些傳統(tǒng)的社交活動(dòng)，其他人也會(huì)自動(dòng)將此類患者排除在外；此外，患者行走不穩(wěn)，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，普通人群不愿靠近，怕有撞倒患者的危險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者被孤立，患者社交圈子減小，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生社交障礙的概率高。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予腦卒中后遺癥期患者更多的關(guān)注，社會(huì)人士也不可歧視此類人群，使患者感受到多方面的關(guān)愛，積極參與社交活動(dòng)，提高社交能力。

3.2 腦卒中后遺癥期患者社交障礙的影響因素分析

3.2.1性別

二元Logistic回歸分析顯示，性別對(duì)患者社交障礙的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即腦卒中后遺癥期男性患者社交障礙發(fā)生率高于女性患者，這可能與多數(shù)男性患者作為家庭生活的經(jīng)濟(jì)支柱有關(guān)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為男性是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，是家庭的支柱，男性一旦因病致殘，其勞動(dòng)能力下降或喪失，不但不能創(chuàng)造社會(huì)財(cái)富，反而需要專人照顧，進(jìn)而拉低整個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)水平和生活水平，且男性較女性更善隱忍，不善表達(dá)，較少通過(guò)傾訴與交流等方式釋放心理上的負(fù)擔(dān)和孤獨(dú)，更容易產(chǎn)生孤立、孤獨(dú)感，從而發(fā)生社交障礙[14]。提示醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)更關(guān)注腦卒中后遺癥期男性患者，除對(duì)其進(jìn)行生理上的照顧外，更應(yīng)關(guān)注其情緒變化，與其適時(shí)溝通，觀察與滿足患者的需求，從而減輕社交障礙程度。

3.2.2日常生活活動(dòng)能力

本研究中，腦卒中后遺癥期患者BI量表總分為(69.75±16.85)分，其中輕度依賴152例(68.78%)，中度依賴45例(20.36%)，重度依賴24例(10.86%)。二元Logistic回歸分析顯示，日常生活活動(dòng)能力對(duì)患者社交障礙的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即日常生活活動(dòng)能力越低的腦卒中后遺癥期患者其社交障礙發(fā)生率越高。日常生活活動(dòng)能力較低的患者，其因移動(dòng)障礙或進(jìn)食、如廁有恙，通常在家需長(zhǎng)時(shí)間久坐或久臥，較少參加外出旅游和社交活動(dòng)等，此外，患者經(jīng)常需要照顧者幫助完成日常事情，但有些精神需求無(wú)法被滿足，容易產(chǎn)生煩躁、無(wú)助、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者不愿意與外界人員交往，加劇社交障礙的發(fā)生。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注日常生活活動(dòng)能力較低的患者，早期、及時(shí)給予正確的康復(fù)指導(dǎo)，家屬應(yīng)督促并鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，學(xué)會(huì)自主進(jìn)食、如廁，再學(xué)習(xí)穿衣洗澡，逐步提高生活自理能力。

3.2.3社會(huì)支持

腦卒中后遺癥期患者SSRS總分(37.77±7.98)分，其中低水平支持63例(28.51%)，中水平支持103例(46.61%)，高水平支持55例(24.89%)。二元Logistic回歸分析顯示，社會(huì)支持對(duì)患者社交障礙的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即社會(huì)支持越低的腦卒中后遺癥期患者其社交障礙發(fā)生率越高。社會(huì)支持包括子女、配偶、親朋好友等對(duì)患者的情感支持和經(jīng)濟(jì)支持。社會(huì)支持水平較低的患者其獲得情感支持較少，無(wú)法敞開心扉及時(shí)傾訴其不良情緒，加重其原本因病情導(dǎo)致的負(fù)性情緒，可能表現(xiàn)得更為冷漠，對(duì)任何事情缺乏興趣，不愿意外出活動(dòng)，社會(huì)參與度降低。此外，社會(huì)支持水平較低患者可能經(jīng)濟(jì)條件也不寬裕，為減少支出，會(huì)主動(dòng)減少一些需要消費(fèi)的社交行為，如聚餐、旅游等活動(dòng)，從而增加社交障礙發(fā)生率。建議社區(qū)、工會(huì)經(jīng)常組織公益活動(dòng)，如舉辦音樂(lè)會(huì)、康復(fù)知識(shí)講座、日常生活培訓(xùn)營(yíng)等，鼓勵(lì)患者積極參加一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)，感受各方面給予的支持。