劉克溫 任悅菲 田建麗

（承德醫(yī)學(xué)院 河北·承德 067000）

睡眠問(wèn)題是癌癥患者經(jīng)常出現(xiàn)的令人困擾的癥狀，盡管睡眠受損及其負(fù)面后果普遍存在，但對(duì)其治療知之甚少，因此關(guān)注如何解決癌癥患者的睡眠障礙問(wèn)題是非常必要的。正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction,MBSR）越來(lái)越多地被應(yīng)用于癌癥患者睡眠障礙的研究中，但是結(jié)果存在爭(zhēng)議。筆者針對(duì)正念減壓干預(yù)癌癥患者睡眠障礙效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為今后的癌癥患者睡眠障礙管理提供更多的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）研究類型：MBSR對(duì)癌癥患者睡眠障礙干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）研究對(duì)象：年齡≥18歲，病例診斷為癌癥。（3）結(jié)局指標(biāo)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）重復(fù)發(fā)表的研究。（2）未設(shè)立對(duì)照組的研究。（3）研究結(jié)果判斷指標(biāo)不明確、數(shù)據(jù)缺乏的研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、PubMed、EMBASE，檢索時(shí)間自建庫(kù)至2019年6月。中文檢索詞包括腫瘤、癌癥、癌、正念減壓、正念、睡眠障礙、失眠；英文檢索詞包括 tumor、cancer、carcinoma、mindfulness based stress reduction、MBSR、sleep disorders、sleep disturbance。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立地篩選文獻(xiàn)，排出明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)行全文閱讀，如遇分歧，由兩人進(jìn)行商議或者與第三者進(jìn)行討論決定。建立excel表格，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立地對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)Cochrane手冊(cè)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。完全滿足標(biāo)準(zhǔn)的為低度偏倚（A級(jí)），部分滿足標(biāo)準(zhǔn)的為中度偏倚（B級(jí)），完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)的為高度偏倚（C級(jí)）。

1.5 資料分析方法

采用Revman 5.3軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行Meta分析，通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.1、I2＜50%，認(rèn)為各研究之間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之提示研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，分析異質(zhì)性來(lái)源，如果無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到文獻(xiàn)924篇，通過(guò)閱讀題目和摘要排出不相關(guān)的文獻(xiàn)721篇。最后通過(guò)閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排出192篇，共納入文獻(xiàn)11篇，包括中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)3篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入分析的11篇文獻(xiàn)，樣本量為39～199例，共1079例患者，其中實(shí)驗(yàn)組542例，對(duì)照組537例。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)1篇為A，10篇為B。

2.2.1 干預(yù)后睡眠障礙改善情況

共有11篇文獻(xiàn)[2-12]比較了干預(yù)后兩組患者的睡眠障礙情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.02，I2=65%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MBSR組干預(yù)后睡眠障礙的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-2.38,95%CI(-2.69,-2.06),P＜0.01＝(見圖1)。

2.2.2 干預(yù)后3個(gè)月睡眠障礙改善情況

共有2篇文獻(xiàn)[11-12]比較了干預(yù)后3個(gè)月兩組患者睡眠障礙情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.77，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)后3個(gè)月MBSR組干預(yù)后睡眠障礙的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-0.56,95%CI(-0.84,-0.29),P＜0.01＝（見圖2）。

2.2.3 發(fā)表偏倚

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)11篇文獻(xiàn)均以睡眠障礙為結(jié)局指標(biāo)，觀察發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示所納入的文獻(xiàn)在漏斗圖中存在分布不均勻的情況，提示納入的文獻(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚，（見圖3）。

3 討論

本研究表明 MBSR對(duì)睡眠障礙癥狀具有明顯的改善作用，長(zhǎng)期效果也有利于改善患者的睡眠。有研究指出，腫瘤患者發(fā)生的睡眠紊亂可轉(zhuǎn)化為慢性并持續(xù)性存在，嚴(yán)重睡眠障礙還可滋生患者的負(fù)性情緒。在國(guó)外，MBSR越來(lái)越多地被應(yīng)用于改善睡眠障礙癥狀的管理，有研究表明，MBSR與藥物治療失眠對(duì)于改善睡眠障礙效果相同。

本研究部分納入的文獻(xiàn)存在樣本量較小，可能影響結(jié)果的可靠性。研究中的干預(yù)者對(duì)患者干預(yù)的時(shí)間及強(qiáng)度存在差異，可能對(duì)干預(yù)之后的效果有影響。大部分研究未能追蹤MBSR對(duì)患者睡眠障礙的長(zhǎng)期影響，因此MBSR對(duì)患者的長(zhǎng)效性不明確。

圖1：MBSR組與常規(guī)組干預(yù)后睡眠障礙的比較

圖2：MBSR組與常規(guī)組干預(yù)后3個(gè)月睡眠障礙的比較

圖3：MBSR組與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)后睡眠障礙比較的漏斗圖

4 小結(jié)

MBSR是一種對(duì)患者無(wú)不良刺激的干預(yù)措施，能夠改善患者的睡眠障礙問(wèn)題，對(duì)于其長(zhǎng)效性方面研究較少，證據(jù)尚且不足，今后需要更多高質(zhì)量的大樣本研究予以驗(yàn)證。另外應(yīng)進(jìn)一步對(duì)MBSR與其他非藥物干預(yù)措施效果差異的研究予以關(guān)注，以期為睡眠障礙的患者找到最佳的干預(yù)方式。