曲 琪 嚴(yán)繼萍 王金萍

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)在甲狀腺癌的所有病理類型中最為常見(jiàn)，占全球快速增長(zhǎng)病例的85%～90%[1-2]。PTC生長(zhǎng)緩慢且預(yù)后良好，但易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3](cervical lymph node metastasis，CLNM)。超聲影像是1種無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)且費(fèi)用低的檢查，是臨床上診斷甲狀腺疾病的首選方式，但其對(duì)頸部淋巴結(jié)的診斷價(jià)值有限[4]。BRAFV600E基因突變與PTC的侵襲性和不良預(yù)后有著密切的關(guān)系[5]。盡早確定CLNM情況便于臨床醫(yī)生做出治療決策，有利于患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。本研究探討PTC患者超聲聲像圖與BRAFV600E基因突變對(duì)CLNM是否有預(yù)測(cè)價(jià)值，使超聲影像為輔助臨床醫(yī)生做出治療決策提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2019年8月在我院行甲狀腺切除術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)和BRAFV600E基因突變檢測(cè)，病理證實(shí)為PTC并術(shù)前高頻超聲檢查資料完整的患者112例，男性28例，女性84例，年齡23～66歲,平均(45.7±10.2)歲，47例行甲狀腺全切術(shù)，65例行甲狀腺次全切術(shù)；112例患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中39例患者加行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于多結(jié)節(jié)患者選取術(shù)前超聲評(píng)估可疑惡性度最大的結(jié)節(jié)納入研究，最終共112個(gè)結(jié)節(jié)。

1.2 儀器與方法

使用儀器：使用GE彩超LOGIQ E9型診斷儀，L9線陣探頭(兩個(gè)中心頻率8.4 MHz、9.0 MHz)，行常規(guī)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，選取甲狀腺條件，調(diào)節(jié)圖像深度約3～4 cm，采用1～2點(diǎn)聚焦，增益調(diào)節(jié)以近場(chǎng)與遠(yuǎn)場(chǎng)均衡為佳，對(duì)于較大結(jié)節(jié)采用梯形擴(kuò)展以顯示結(jié)節(jié)的全面。

超聲檢查：將枕頭置于患者頸后，使頸前區(qū)充分暴露，將目標(biāo)觀察范圍清晰顯示在檢查儀屏幕上，聚焦設(shè)置于感興趣區(qū)，對(duì)有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者記錄結(jié)節(jié)大小、位置、數(shù)目，并由我科兩名醫(yī)師，按照2017版ACR TI-RADS[6]分級(jí)指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、內(nèi)部回聲、縱橫比、邊緣、向包膜外侵犯、局灶強(qiáng)回聲進(jìn)行規(guī)范讀圖、評(píng)分并分類，如意見(jiàn)不同，兩人協(xié)商后得出結(jié)論。結(jié)節(jié)大小在橫切面與縱切面中選一結(jié)節(jié)的最大徑分為>1 cm、≤1 cm；位置的記錄將甲狀腺側(cè)葉縱切后平均分為上1/3、中1/3、下1/3，并將峽部記錄其中；患者雙側(cè)葉結(jié)節(jié)總數(shù)目大于等于2枚即為患者結(jié)節(jié)多灶；對(duì)結(jié)節(jié)讀圖評(píng)分與分類規(guī)則按2017版ACR TI-RADS[6]指南進(jìn)行，結(jié)節(jié)總分?jǐn)?shù)0分為ACR TI-RADS 1類，2分為ACR TI-RADS 2類，3分為ACR TI-RADS 3類，4～6分為ACR TI-RADS 4類，≥7分為ACR TI-RADS 5類。

BRAFV600E基因檢測(cè)：在病灶的石蠟包埋切片組織中使用AmoyDx FFPE DNA Kit抽提方法提取DNA樣本；按照廈門艾德公司AmoyDx?BRAFV600E基因突變檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書檢測(cè)BRAFV600E基因；PCR擴(kuò)增儀：Cobas z 480全自動(dòng)熒光PCR分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有目標(biāo)結(jié)節(jié)大小、是否多灶、結(jié)節(jié)位置、內(nèi)部成分、內(nèi)部回聲、邊緣、向包膜外侵犯、縱橫比、局灶強(qiáng)回聲、ACR TI-RADS分類及BRAFV600E基因突變?yōu)橛?jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以N(%)形式記錄，使用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)來(lái)比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移的組間計(jì)數(shù)變量。采用向前步進(jìn)：條件回歸法將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，探究患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理及BRAFV600E基因檢測(cè)結(jié)果

112例PTC患者中，45例未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(40.18%，45/112)，67例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(59.82%，67/112)，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者35例，中央?yún)^(qū)加側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者23例，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者9例；102例BRAFV600E基因突變型(91.07%，102/112)，10例BRAFV600E基因野生型(8.93%，10/112)。

2.2 PTC超聲聲像圖特征及BRAFV600E基因與CLNM的關(guān)系

在PTC患者超聲聲像圖特征中與患者頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素有結(jié)節(jié)大小(χ2=6.700，P=0.010)、是否多灶(χ2=8.316，P=0.004)、位置(χ2=9.539，P=0.023)及ACR TI-RADS分類(χ2=9.009，P=0.003)，其余因素內(nèi)部成分、內(nèi)部回聲、縱橫比、邊緣、向包膜外侵犯、局灶強(qiáng)回聲與CLNM無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)；BRAFV600E基因突變與CLNM無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 多因素Logistic回歸

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)節(jié)大小、是否多灶、位置、ACR TI-RADS分類四個(gè)自變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)節(jié)最大徑>1.0 cm(OR=2.636，P=0.024)、是多灶(OR=3.663，P=0.005)及 ACR TI-RADS 5類(OR=4.826，P=0.008)為患者發(fā)生CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

由于人們健康意識(shí)的提高和更加敏感檢查設(shè)施的應(yīng)用，PTC的檢出率逐年上升。雖然PTC生長(zhǎng)慢且預(yù)后良好，但較易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究指出超聲影像直接觀察頸部淋巴結(jié)聲像圖對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行診斷的價(jià)值有限。張劍等[7]、Na等[8]分析得出超聲檢出CLNM的靈敏度低于特異度。在PTC基因突變類型中BRAFV600E基因突變最為常見(jiàn)，其與PTC的侵襲性和不良預(yù)后密切相關(guān)，BRAFV600E突變導(dǎo)致NIS與其他碘代謝基因功能出現(xiàn)異常，致腫瘤細(xì)胞捕獲放射性碘的能力減少，使疾病治療失敗。對(duì)于cN0T1/T2期的患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題一直以來(lái)存在爭(zhēng)議，所以術(shù)前確定患者是否發(fā)生CLNM對(duì)于輔助臨床具有重要的意義。分析本組資料的目的便是研究PTC患者甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖以及BRAFV600E基因突變與CLNM之間的關(guān)系，通過(guò)分析甲狀腺原發(fā)病的特征與BRAFV600E基因來(lái)幫助超聲及臨床醫(yī)生在術(shù)前預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，幫助臨床醫(yī)生做出最為合適的治療抉擇，減少二次手術(shù)的發(fā)生。關(guān)于BRAFV600E基因與CLNM關(guān)系的研究，雖BRAFV600E基因與PTC侵襲性密切相關(guān)，但其無(wú)法預(yù)測(cè)CLNM情況。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素單因素分析(例，%)

甲狀腺結(jié)節(jié)大小和患者病灶數(shù)目直接影響臨床醫(yī)生對(duì)手術(shù)范圍的評(píng)估[9]。PTC生長(zhǎng)過(guò)程是癌細(xì)胞連續(xù)增殖并對(duì)周圍組織不斷浸潤(rùn)的過(guò)程，隨著腫瘤徑限增大，向周圍組織侵犯的范圍也不斷擴(kuò)大，CLNM的概率也隨之增高[10-11]。鄧水平等[12]、Wang等[13]均認(rèn)為腫瘤最大徑>1 cm、多灶的患者易發(fā)生CLNM。本研究結(jié)論同樣認(rèn)為病灶大小、數(shù)目與CLNM相關(guān)，并且病灶最大徑>1 cm、是多灶是CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PTC病灶所在位置與CLNM之間的關(guān)系結(jié)論尚存在爭(zhēng)議。黃麗平等[14]提出PTC結(jié)節(jié)位于上極的患者CLNM的發(fā)生率高。蘭雨等[15]研究得出CLNM與病灶位置無(wú)關(guān)。本次研究結(jié)論支持黃麗平等的研究，認(rèn)為PTC所在位置與CLNM相關(guān)，并且發(fā)生在上極的PTC患者CLNM發(fā)生率高。

有研究指出PTC部分超聲特征可與CLNM相關(guān)[12-15]。本研究通過(guò)分析得出中PTC內(nèi)部成分、內(nèi)部回聲、邊緣、向包膜外侵犯、縱橫比以及強(qiáng)回聲灶均與CLNM無(wú)關(guān)。王穎等[16]在研究甲狀腺微小乳頭狀癌超聲圖像與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性中指出結(jié)節(jié)包膜侵犯、微鈣化與CLNM相關(guān)。目前研究結(jié)論不一致，可能與研究者對(duì)圖像解讀不同、所使用設(shè)備、機(jī)器條件設(shè)置以及和所研究的樣本量大小不同有關(guān)，并且當(dāng)患者患有甲狀腺?gòu)浡圆∽儠r(shí)，尤其在甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲低于頸前帶狀肌或?qū)嵸|(zhì)成粗大網(wǎng)格狀改變時(shí)，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)圖像解讀會(huì)有很大的影響。本研究把ACR TI-RADS分類納入到研究中，1類代表結(jié)節(jié)為良性，2類為不可疑，3類為低度可疑，4類為中度可疑，5類為高度可疑。本研究PTC結(jié)節(jié)分類均是4類或5類結(jié)節(jié)，結(jié)果顯示ACR TI-RADS分類與CLNM有相關(guān)性，超聲特征總分?jǐn)?shù)評(píng)估≥7分的PTC結(jié)節(jié)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中發(fā)生率高于總分?jǐn)?shù)4～6分的結(jié)節(jié)，且ACR TI-RADS 5類是CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這意味著部分單項(xiàng)超聲特征可與CLNM無(wú)關(guān)，但綜合多項(xiàng)特征結(jié)節(jié)總分?jǐn)?shù)評(píng)估≥7分可與CLNM相關(guān)。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析

總之，本研究認(rèn)為PTC超聲特征病灶大小、是否多灶、位置及ACR TI-RADS分類與CLNM有相關(guān)性，并且病灶最大徑>1 cm、是多灶、ACR TI-RADS 5類是CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前使用高頻超聲對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行檢查可預(yù)測(cè)CLNM情況，幫助臨床醫(yī)生完善對(duì)結(jié)節(jié)的術(shù)前評(píng)估，進(jìn)而為臨床手術(shù)處理與術(shù)后治療提供依據(jù)，BRAFV600E基因突變對(duì)CLNM的情況無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。