曲 琪 嚴繼萍 王金萍

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)在甲狀腺癌的所有病理類型中最為常見，占全球快速增長病例的85%～90%[1-2]。PTC生長緩慢且預后良好，但易發(fā)生頸部淋巴結轉移[3](cervical lymph node metastasis，CLNM)。超聲影像是1種無創(chuàng)、實時且費用低的檢查，是臨床上診斷甲狀腺疾病的首選方式，但其對頸部淋巴結的診斷價值有限[4]。BRAFV600E基因突變與PTC的侵襲性和不良預后有著密切的關系[5]。盡早確定CLNM情況便于臨床醫(yī)生做出治療決策，有利于患者的轉歸及預后。本研究探討PTC患者超聲聲像圖與BRAFV600E基因突變對CLNM是否有預測價值，使超聲影像為輔助臨床醫(yī)生做出治療決策提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2019年8月在我院行甲狀腺切除術、頸部淋巴結清掃術和BRAFV600E基因突變檢測，病理證實為PTC并術前高頻超聲檢查資料完整的患者112例，男性28例，女性84例，年齡23～66歲,平均(45.7±10.2)歲，47例行甲狀腺全切術，65例行甲狀腺次全切術；112例患者行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，其中39例患者加行側頸區(qū)淋巴結清掃術。對于多結節(jié)患者選取術前超聲評估可疑惡性度最大的結節(jié)納入研究，最終共112個結節(jié)。

1.2 儀器與方法

使用儀器：使用GE彩超LOGIQ E9型診斷儀，L9線陣探頭(兩個中心頻率8.4 MHz、9.0 MHz)，行常規(guī)甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，選取甲狀腺條件，調節(jié)圖像深度約3～4 cm，采用1～2點聚焦，增益調節(jié)以近場與遠場均衡為佳，對于較大結節(jié)采用梯形擴展以顯示結節(jié)的全面。

超聲檢查：將枕頭置于患者頸后，使頸前區(qū)充分暴露，將目標觀察范圍清晰顯示在檢查儀屏幕上，聚焦設置于感興趣區(qū)，對有甲狀腺結節(jié)的患者記錄結節(jié)大小、位置、數(shù)目，并由我科兩名醫(yī)師，按照2017版ACR TI-RADS[6]分級指南對甲狀腺結節(jié)內部成分、內部回聲、縱橫比、邊緣、向包膜外侵犯、局灶強回聲進行規(guī)范讀圖、評分并分類，如意見不同，兩人協(xié)商后得出結論。結節(jié)大小在橫切面與縱切面中選一結節(jié)的最大徑分為>1 cm、≤1 cm；位置的記錄將甲狀腺側葉縱切后平均分為上1/3、中1/3、下1/3，并將峽部記錄其中；患者雙側葉結節(jié)總數(shù)目大于等于2枚即為患者結節(jié)多灶；對結節(jié)讀圖評分與分類規(guī)則按2017版ACR TI-RADS[6]指南進行，結節(jié)總分數(shù)0分為ACR TI-RADS 1類，2分為ACR TI-RADS 2類，3分為ACR TI-RADS 3類，4～6分為ACR TI-RADS 4類，≥7分為ACR TI-RADS 5類。

BRAFV600E基因檢測：在病灶的石蠟包埋切片組織中使用AmoyDx FFPE DNA Kit抽提方法提取DNA樣本；按照廈門艾德公司AmoyDx?BRAFV600E基因突變檢測試劑盒說明書檢測BRAFV600E基因；PCR擴增儀：Cobas z 480全自動熒光PCR分析儀。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。所有目標結節(jié)大小、是否多灶、結節(jié)位置、內部成分、內部回聲、邊緣、向包膜外侵犯、縱橫比、局灶強回聲、ACR TI-RADS分類及BRAFV600E基因突變?yōu)橛嫈?shù)資料，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以N(%)形式記錄，使用χ2或Fisher精確檢驗來比較淋巴結轉移和未轉移的組間計數(shù)變量。采用向前步進：條件回歸法將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析，探究患者發(fā)生淋巴結轉移的獨立危險因素。采用0.05檢驗水準，P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后病理及BRAFV600E基因檢測結果

112例PTC患者中，45例未發(fā)生頸部淋巴結轉移(40.18%，45/112)，67例發(fā)生頸部淋巴結轉移(59.82%，67/112)，其中中央?yún)^(qū)淋巴結轉移者35例，中央?yún)^(qū)加側頸區(qū)淋巴結轉移者23例，側頸區(qū)淋巴結轉移者9例；102例BRAFV600E基因突變型(91.07%，102/112)，10例BRAFV600E基因野生型(8.93%，10/112)。

2.2 PTC超聲聲像圖特征及BRAFV600E基因與CLNM的關系

在PTC患者超聲聲像圖特征中與患者頸部淋巴結發(fā)生轉移的相關因素有結節(jié)大小(χ2=6.700，P=0.010)、是否多灶(χ2=8.316，P=0.004)、位置(χ2=9.539，P=0.023)及ACR TI-RADS分類(χ2=9.009，P=0.003)，其余因素內部成分、內部回聲、縱橫比、邊緣、向包膜外侵犯、局灶強回聲與CLNM無顯著相關性(P>0.05)；BRAFV600E基因突變與CLNM無相關性(P>0.05)，見表1。

2.3 多因素Logistic回歸

將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的結節(jié)大小、是否多灶、位置、ACR TI-RADS分類四個自變量納入多因素Logistic回歸分析，結節(jié)最大徑>1.0 cm(OR=2.636，P=0.024)、是多灶(OR=3.663，P=0.005)及 ACR TI-RADS 5類(OR=4.826，P=0.008)為患者發(fā)生CLNM的獨立危險因素，見表2。

3 討論

由于人們健康意識的提高和更加敏感檢查設施的應用，PTC的檢出率逐年上升。雖然PTC生長慢且預后良好，但較易發(fā)生頸部淋巴結轉移。有研究指出超聲影像直接觀察頸部淋巴結聲像圖對頸部淋巴結進行診斷的價值有限。張劍等[7]、Na等[8]分析得出超聲檢出CLNM的靈敏度低于特異度。在PTC基因突變類型中BRAFV600E基因突變最為常見，其與PTC的侵襲性和不良預后密切相關，BRAFV600E突變導致NIS與其他碘代謝基因功能出現(xiàn)異常，致腫瘤細胞捕獲放射性碘的能力減少，使疾病治療失敗。對于cN0T1/T2期的患者行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的問題一直以來存在爭議，所以術前確定患者是否發(fā)生CLNM對于輔助臨床具有重要的意義。分析本組資料的目的便是研究PTC患者甲狀腺結節(jié)聲像圖以及BRAFV600E基因突變與CLNM之間的關系，通過分析甲狀腺原發(fā)病的特征與BRAFV600E基因來幫助超聲及臨床醫(yī)生在術前預測淋巴結轉移與否，幫助臨床醫(yī)生做出最為合適的治療抉擇，減少二次手術的發(fā)生。關于BRAFV600E基因與CLNM關系的研究，雖BRAFV600E基因與PTC侵襲性密切相關，但其無法預測CLNM情況。

表1 淋巴結轉移相關因素單因素分析(例，%)

甲狀腺結節(jié)大小和患者病灶數(shù)目直接影響臨床醫(yī)生對手術范圍的評估[9]。PTC生長過程是癌細胞連續(xù)增殖并對周圍組織不斷浸潤的過程，隨著腫瘤徑限增大，向周圍組織侵犯的范圍也不斷擴大，CLNM的概率也隨之增高[10-11]。鄧水平等[12]、Wang等[13]均認為腫瘤最大徑>1 cm、多灶的患者易發(fā)生CLNM。本研究結論同樣認為病灶大小、數(shù)目與CLNM相關，并且病灶最大徑>1 cm、是多灶是CLNM的獨立危險因素。PTC病灶所在位置與CLNM之間的關系結論尚存在爭議。黃麗平等[14]提出PTC結節(jié)位于上極的患者CLNM的發(fā)生率高。蘭雨等[15]研究得出CLNM與病灶位置無關。本次研究結論支持黃麗平等的研究，認為PTC所在位置與CLNM相關，并且發(fā)生在上極的PTC患者CLNM發(fā)生率高。

有研究指出PTC部分超聲特征可與CLNM相關[12-15]。本研究通過分析得出中PTC內部成分、內部回聲、邊緣、向包膜外侵犯、縱橫比以及強回聲灶均與CLNM無關。王穎等[16]在研究甲狀腺微小乳頭狀癌超聲圖像與中央?yún)^(qū)淋巴結轉移相關性中指出結節(jié)包膜侵犯、微鈣化與CLNM相關。目前研究結論不一致，可能與研究者對圖像解讀不同、所使用設備、機器條件設置以及和所研究的樣本量大小不同有關，并且當患者患有甲狀腺彌漫性病變時，尤其在甲狀腺實質回聲低于頸前帶狀肌或實質成粗大網格狀改變時，對于甲狀腺結節(jié)圖像解讀會有很大的影響。本研究把ACR TI-RADS分類納入到研究中，1類代表結節(jié)為良性，2類為不可疑，3類為低度可疑，4類為中度可疑，5類為高度可疑。本研究PTC結節(jié)分類均是4類或5類結節(jié)，結果顯示ACR TI-RADS分類與CLNM有相關性，超聲特征總分數(shù)評估≥7分的PTC結節(jié)在淋巴結轉移組中發(fā)生率高于總分數(shù)4～6分的結節(jié)，且ACR TI-RADS 5類是CLNM的獨立危險因素。這意味著部分單項超聲特征可與CLNM無關，但綜合多項特征結節(jié)總分數(shù)評估≥7分可與CLNM相關。

表2 淋巴結轉移相關因素多因素Logistic回歸分析

總之，本研究認為PTC超聲特征病灶大小、是否多灶、位置及ACR TI-RADS分類與CLNM有相關性，并且病灶最大徑>1 cm、是多灶、ACR TI-RADS 5類是CLNM的獨立危險因素。術前使用高頻超聲對結節(jié)進行檢查可預測CLNM情況，幫助臨床醫(yī)生完善對結節(jié)的術前評估，進而為臨床手術處理與術后治療提供依據(jù)，BRAFV600E基因突變對CLNM的情況無預測價值。