彭建萍 辛 靜 陳樂蓉

肺毛霉菌病是由毛霉菌引起的肺部感染性疾病，絕大多數(shù)發(fā)生于白血病或惡性腫瘤接受抗菌治療的患者，尤其是化療前長期使用抗菌藥，化療后中性粒細(xì)胞減少的患者[1]。肺毛霉菌是一種條件致病菌，只有在機(jī)體抵抗力明顯降低時才有可能侵入組織，引起疾病。雖然肺癌患者可以出現(xiàn)免疫力下降，但肺癌合并毛霉菌感染較為罕見。我院2019年10月收治1例肺癌合并毛霉菌感染的患者，經(jīng)過抗真菌、氣管鏡下腫瘤切除等綜合治理好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者，男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶1年余，咳嗽、咳痰再發(fā)1個月”于2019年10月10日入院。患者緣于2018年8月無明顯誘因開始咳嗽，咳較多白痰，感胸悶，右側(cè)臥位時明顯，8月18日在當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院住院，攝胸部CT示右肺大片影，考慮“肺炎”，予以抗感染等治療(具體不詳)，右肺陰影部分吸收。2019年6月曾痰血1次，未治療，2019年9月咳嗽、咳痰加重，右側(cè)臥位時咳痰明顯，無發(fā)熱、胸痛等，于9月19日至10月8日在某省級醫(yī)院住院，胸部CT示右主支氣管占位，右上葉斑片影，支氣管鏡檢示右上葉支氣管新生物，活檢報告黏膜慢性炎，支氣管鏡刷片見大量真菌菌絲，兩次痰培養(yǎng)生長真菌(小克銀漢霉屬)，予以抗感染、抗真菌治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，為進(jìn)一步明確診斷今就診于我院。既往身體健康，吸煙史40余年，每天1包，已戒煙1年。入院查體：T:36.7 ℃ P 108次/分鐘，R 22次/分鐘，BP 146/88 mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未捫及，右肺聞及少量干濕啰音。入院后予以兩性霉素B抗真菌、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治療。檢查血常規(guī)白細(xì)胞5.9×109/l，中性粒細(xì)胞70%，淋巴細(xì)胞比例16.8%，肝腎功能血糖正常，痰培養(yǎng)生長毛霉菌(小克銀漢霉屬)，結(jié)核抗體陰性，T-SPOT陰性，支氣管鏡檢示右上葉支氣管新生物，向右主支氣管突出，阻塞右主支氣管大部分管腔。入院后予以兩性霉素B抗真菌治療，于10月31日在全麻下行硬質(zhì)支氣管鏡下右上葉新生物套切+消融治療，術(shù)后病理報告惡性腫瘤，考慮鱗狀細(xì)胞癌。

2 討論

2.1 毛霉菌病概述

毛霉菌病又稱接合菌病，是一種較為罕見的真菌病，它廣泛存在于自然界，是一種條件致病菌，最常侵犯鼻竇，其他部位亦可累及。毛霉菌中的根霉屬、毛霉屬、小克銀漢霉屬是最常引起人類毛霉病的病原菌。臨床分5型，即鼻腦型、肺型、胃腸型、播散型、混合型，其中以鼻腦型和肺型最常見。肺毛霉菌病好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺惡性腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑患者。

2.2 肺癌合并毛霉菌病的發(fā)生率

劉又寧教授等進(jìn)行的我國大規(guī)模多中心調(diào)查顯示，肺毛霉菌占侵襲性肺真菌病中的2.1%[2]。晚期肺癌患者常易繼發(fā)真菌感染，其預(yù)后較差。有研究顯示，毛霉菌病繼發(fā)于惡性腫瘤的占所有毛霉菌病的7%[3]。

2.3 肺癌合并毛霉菌病的危險因素

毛霉菌病的高危人群包括：①免疫抑制人群：包括中性粒細(xì)胞減少、皮質(zhì)類固醇激素使用、惡性血液病等；②糖尿病，尤其是糖尿病酮癥酸中毒患者；③鐵超負(fù)荷并使用去鐵胺治療者；④造血干細(xì)胞移植患者；⑤因創(chuàng)傷、燒傷等導(dǎo)致皮膚損傷的患者。閆曉培等研究165例肺移植患者侵襲性真菌病患者，其中實體腫瘤占4.2%(9/165)[4]。胡瓊潔等總結(jié)44例侵襲性肺真菌病患者，肺部腫瘤占22.7%(10/44)[5]。肺癌患者易合并肺真菌感染的可能原因為：①長期吸煙和有害氣體吸入損害呼吸道黏膜屏障；②惡性腫瘤慢性消耗，使機(jī)體免疫力下降；③腫瘤放化療術(shù)后，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下；④長期廣譜抗生素應(yīng)用，特別是聯(lián)合應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)，易繼發(fā)真菌感染。

2.4 肺癌合并毛霉菌感染原因分析

本例肺癌合并毛霉菌感染患者，肺癌為首次發(fā)現(xiàn)，未行放化療。以肺癌、肺毛霉菌病為關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻(xiàn)，肺癌合并肺毛霉菌感染較少見，無大樣本研究。該例患者肺毛霉菌感染原因可能為：①惡性腫瘤長期消耗，免疫力下降；②長期使用廣譜抗生素；③中央型腫瘤阻塞支氣管管腔導(dǎo)致局部引流不暢，易繼發(fā)細(xì)菌感染。

2.5 肺癌合并毛霉菌感染的治療

肺癌合并毛霉菌感染的治療效果差，因毛霉菌對血管有特殊的親和力，可直接侵犯小動脈，破壞血管內(nèi)膜的完整性，利于血小板的聚集、黏附，可引起血栓和致命性大咯血。李金紅等報道2例惡性腫瘤并發(fā)毛霉菌感染，1例經(jīng)氟康唑+兩性霉素B治療好轉(zhuǎn)，1例癥狀加重死亡[6]。劉政等研究38例老年支氣管肺癌伴深部真菌感染，34例給予氟康唑治療，27例治愈，7例死亡；4例未接受氟康唑治療者全部死亡[7]。綜合以上文獻(xiàn)可以看出早期診斷和治療對患者的預(yù)后有所改善。本例患者經(jīng)兩性霉素B抗真菌治療，后在硬鏡下右上葉新生物套切+消融治療，患者癥狀明顯改善。

綜上所述，肺癌合并毛霉菌感染發(fā)病率低，臨床易誤診、漏診，當(dāng)臨床診斷肺毛霉菌感染而予以抗真菌治療效果差時，應(yīng)及時行支氣管鏡等進(jìn)一步檢查，明確是否存在基礎(chǔ)病，避免漏診、誤診。