（南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 湛江 524000）

肝硬化首次食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagealgastric variceal bleeding，EGVB）導(dǎo)致的死亡率為20%～40%，且再次出血后死亡率更高[1]；研究指出，每年約有7%肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV），1年后，10%～20%的患者曲張靜脈團(tuán)逐漸增大，2年內(nèi)的首發(fā)出血率為20%～30%，且首次出血1周內(nèi)的病死率為25%～50%[2]。目前臨床比較常用藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎、硬化劑注射、組織黏合劑注射等治療方法，對防治食管胃靜脈曲張破裂出血具有較好的臨床療[3]。目前內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，大大降低了出血的死亡率，硬化劑注射、組織膠注射（胃底）和靜脈套扎聯(lián)合治療是一種安全有效地最佳選擇，但內(nèi)鏡下組織膠注射及硬化劑注射治療伴有胃－腎、脾－腎分流道的靜脈曲張時，可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，即異位栓塞，如腦栓塞及肺栓塞，尤其當(dāng)靜脈曲張伴有自發(fā)性分流道時，栓塞風(fēng)險明顯增加[4]。本文旨在分析組織膠注射治療胃底靜脈曲張引起異位栓塞的相關(guān)原因，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、一般資料 本次選擇67個病例中（2017年5月-2019年5月），男60例，女性7例，年齡27～76歲，平均年齡（52±0.9）歲，患者均經(jīng)相關(guān)實驗室檢查、腹部B超或CT檢查，明確診斷為肝硬化失代償期，其中肝功能分級Child分級：A級38例，B級26例，C級3例。內(nèi)鏡下67例肝硬化胃靜脈曲張破裂出血的患者全部伴有食管靜脈曲張，其中輕度13例，中度4例，重度50例。單純組織膠注射31例，套扎加組織膠注射36例。急診止血11例，拔針后出血4例。僅注射1次組織膠患者55例，注射2次的7例，注射3次的5例。

二、方法 1.術(shù)前準(zhǔn)備 ①所有患者術(shù)前同意并且簽署胃鏡下組織膠注射術(shù)治療及靜脈全麻同意書；②擇期治療者術(shù)前空腹6～8h；③所有患者建立至少1條靜脈通道，備血，積極補(bǔ)充血容量維持生命體征平穩(wěn)，術(shù)中靜脈全麻（丙泊芬、枸鹽酸芬太尼），術(shù)中監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度。2.操作方法 采用OlympusGIF-Q260J 電子胃鏡、醫(yī)用組織膠水曲妥克（α-氰基丙烯酸正丁酯）0.5mL/支、硬化劑注射針。首先常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，明確胃曲張靜脈的數(shù)目、位置、曲張靜脈直徑、出血部位，以確定注射部位、方法以及組織膠的使用劑量。組織膠的注射劑量根據(jù)胃鏡下靜脈團(tuán)直徑?jīng)Q定：一般來說，粗大的血管選擇1mL組織膠+2.5mL 空氣，稍微細(xì)小的血管0.5mL組織膠+2.5mL 空氣。選擇胃曲張靶靜脈的最佳注射部位：急診胃鏡下組織膠注射盡可能接近曲張靜脈破口，擇期胃鏡下組織膠注射選擇靜脈曲張嚴(yán)重且血管壁較厚的部位為注射點。注射具體方法及步驟：采用聚桂醇“三明治”夾心法，注射針管內(nèi)預(yù)充2mL 聚桂醇，然后對準(zhǔn)靶靜脈位點快速刺入，助手快速推入備好的組織膠，隨后迅速推入3mL 聚桂醇，推注完畢后，迅速退針回鞘，用注射針外鞘頭壓迫針眼至無滲血后再退出。觀察注射后的曲張靜脈團(tuán)，必要時用針鞘輕觸靜脈團(tuán)以確認(rèn)是否實變，按需重復(fù)以上步驟進(jìn)行其他位點的注射。注射的原則只要是勻速、快速。

三、術(shù)后處理 術(shù)后禁食，24h后無嘔血及黑便者可冷流質(zhì)飲食。如術(shù)前有出血患者常規(guī)每次給予生長抑素4.00mg，12h 更換1次，持續(xù)24h 維持，共靜脈泵入3d。質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑30.00mg，1次/12h，靜脈滴注5～7d ；同時預(yù)防性使用頭孢類抗生素3～5d；觀察并記錄有無發(fā)熱、胸痛、腹脹、腹痛和異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

四、療效評估 1.急診止血的判定[5]：術(shù)后72h 無新的上消化道出血的證據(jù)，表示活動性出血已控制。2.近期再出血率判定[6]：內(nèi)鏡治療后72h 至內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下觀察靜脈曲張消失前再出血。3.遠(yuǎn)期再出血判定[7]：內(nèi)鏡下靜脈曲張消失后再出血。

五、隨訪 所有患者治療后隨訪1～24月，主要觀察手術(shù)患者的近期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率和有無患者死亡等。定期術(shù)后1、3和6月復(fù)查胃鏡，之后每半年復(fù)查1次，觀察排膠潰瘍發(fā)生情況及曲張靜脈變化情況。

結(jié) 果一、治療效果 67例肝硬化胃靜脈曲張破裂出血患者胃鏡下組織膠注射成功率100.0%。急診胃鏡下組織膠注射治療的患者11例，即時止血率100.0%。術(shù)后6月復(fù)查病例中，顯效10例（14.93%）有效56例（83.58%），無效1例（1.49%）。全部患者隨訪1～6月，無早期再出血患者；晚期再出血為排膠再次出血，1例死亡病例，有5例病人出現(xiàn)并發(fā)癥：異位栓塞（脾梗死、腎梗死、腸梗阻）。

二、并發(fā)癥組織膠注射治療術(shù)中拔針出血4例（5.97%），立即再次注射后止血成功；2例患者出現(xiàn)排膠潰瘍，排膠潰瘍發(fā)生率2.99%，其中2例患者分別在組織膠注射術(shù)后2和6月出現(xiàn)黑便，胃鏡檢查提示排膠潰瘍出血，予以再次注射組織膠后出血停止，其余予以抑酸、護(hù)胃等治療后潰瘍愈合；術(shù)后胸痛發(fā)生率8.96%，腹脹發(fā)生率4.48%，均自行緩解。其中3例腸梗阻，其中1例腸梗阻患者出現(xiàn)急性闌尾炎合并腹腔感染（外科手術(shù)），1例病人出現(xiàn)脾梗死，1例病人出現(xiàn)脾梗死+腎梗死。

討 論有研究表明，胃鏡下組織膠注射治療肝硬化胃靜脈曲張破裂出血的療效確切，止血速度快，止血效果好，再出血發(fā)生率低[8]。曾有研究報道組織膠注射治療胃靜脈曲張破裂出血患者154例，止血率89.2%，隨訪3～24月，再出血率11.7%；本研究肝硬化胃靜脈曲張破裂出血的患者67例采用胃鏡下組織膠注射治療注射成功率100.0%，急診止血率100.0%，隨訪1～24月，無1例早期再出血患者，晚期再出血率8.6%，與報道基本一致[9]。影響組織膠注射治療肝硬化胃靜脈曲張破裂出血的療效包括患者因素和操作者因素。操作者因素主要在于醫(yī)護(hù)配合、注射選擇的位置、注射角度等。肝硬化患者因素主要在于胃靜脈曲張程度、肝功能分級、門靜脈血栓情況、血小板計數(shù)、膽堿酯酶等均可影響組織膠注射治療胃靜脈曲張破裂出血的療效，其中肝功能分級對療效的影響尤為明顯。內(nèi)鏡治療前，門脈CTA檢查提示伴有脾-腎或胃-腎分流的患者，普通內(nèi)鏡治療方式應(yīng)用局限，因在硬化劑治療過程中，原本EGVB 壓力較高，硬化劑可經(jīng)由分流道引起異位栓塞。研究中所選擇病例術(shù)前均未行門脈CTA檢查，出現(xiàn)5例異位栓塞病例中，脾梗死、腎梗死均有，其中1例脾梗死患者（Child-Pugh C級，注射12個點，組織膠6mL，聚桂醇24mL），與第一次組織膠注射相隔僅1周。1例為脾梗死+腎梗死。有3例腸梗阻患者，其中2例為Child-Pugh B級，1例Child-Pugh A級，均實施食管靜脈曲張?zhí)自?胃底組織膠注射，其中1例并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染（Child-Pugh B級，合并闌尾炎外科手術(shù)，注射10個點，組織膠5mL，聚桂醇30mL）。

綜上，肝硬化胃靜脈曲張破裂出血采用組織膠注射治療即時止血效果及遠(yuǎn)期療效確切，并發(fā)癥少，安全可靠，是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的最佳選擇。但對于Child-Pugh B級及以上患者組織膠注射量需少于正常患者用量，操作胃底組織膠注射及食管靜脈曲張?zhí)自?種手術(shù)，可分次進(jìn)行，從而進(jìn)一步降低并發(fā)癥風(fēng)險。出現(xiàn)并發(fā)癥患者統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，足量選擇抗生素可進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生率。