陳露露 楊衛(wèi)民 張晨 汪凱 汪敬業(yè)

血管內(nèi)機(jī)械取栓治療是發(fā)病24 h內(nèi)符合一定條件的急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者首選治療方法[1-3]。取栓患者預(yù)后受諸多因素影響，術(shù)前即使經(jīng)過嚴(yán)格篩選且成功再通，仍然有相當(dāng)部分患者預(yù)后不良，目前哪些患者屬于無效再通尚無可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)[2，4-5]。術(shù)前Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）是一種簡(jiǎn)單、半定量分級(jí)評(píng)估梗死核心的方法，與患者預(yù)后密切相關(guān)[1，6-7]。雖然平掃CT（non-contrast CT，NCCT）敏感性有限，但因其能簡(jiǎn)單、快速幫助制定治療決策，目前仍然是臨床最常用的術(shù)前評(píng)估方法[1]。取栓術(shù)后平掃CT上高密度影是臨床常見的影像學(xué)表現(xiàn)，有少量研究表明術(shù)后CT高密度能夠預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化、梗死體積以及預(yù)后，但研究結(jié)論并不完全一致[8-10]。本研究采用ASPECTS評(píng)分法，對(duì)急性前循環(huán)腦梗死、機(jī)械取栓成功再通患者的術(shù)后即刻CT高密度區(qū)進(jìn)行半定量評(píng)分（post-thrombectomy ASPECTS，PT-ASPECTS），并分析PT-ASPECTS評(píng)分對(duì)短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象搜集2018年7月至2019年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的急性前循環(huán)腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②卒中前改良Rankin量表評(píng)分 （modified Rankin scale，mRS） 為 0～1分；③缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起；④NIHSS評(píng)分≥6分；⑤術(shù)前ASPECTS評(píng)分≥6分；⑥6 h以外患者進(jìn)行CTP評(píng)估且符合指南取栓標(biāo)準(zhǔn)；⑦機(jī)械取栓后再通血流達(dá)到2b/3級(jí)；⑧取栓術(shù)后即刻完善NCCT平掃檢查，能夠進(jìn)行PT-ASPECTS評(píng)分；⑨術(shù)后3～10 d完善頭顱 CT檢查，能夠進(jìn)行 IV-ASPECTS評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械取栓治療前后臨床及影像學(xué)資料不完整。本研究采用回顧性調(diào)查分析，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)符合人體試驗(yàn)委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法收集所有入組患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、術(shù)前NIHSS評(píng)分、術(shù)前mRS評(píng)分，術(shù)前ASPECTS評(píng)分、取栓術(shù)后即刻PT-ASPECTS 評(píng)分、梗死體積（infarct volume ASPECTS，IV-ASPECTS）評(píng)分、血管閉塞部位、出血轉(zhuǎn)化、出院時(shí)NIHSS評(píng)分、出院時(shí)mRS評(píng)分、住院時(shí)間等。所有的ASPECTS評(píng)分基于NCCT并依據(jù)ASPECTS評(píng)分方法中劃定的10個(gè)區(qū)域及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[8]，分別由神經(jīng)內(nèi)科1名住院醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師獨(dú)立完成、不一致時(shí)再同第3名副主任醫(yī)師討論后達(dá)成一致。NCCT高密度影定義為術(shù)后平掃CT表現(xiàn)為高于腦實(shí)質(zhì)密度，與未受影響的對(duì)側(cè)相比密度至少增加5 HU[11]。出血轉(zhuǎn)化是指術(shù)后24 h NCCT掃描顯示的高密度影持續(xù)存在或范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。采用線性相關(guān)分析及多元線性回歸分析尋找IV-ASPECTS評(píng)分及出院時(shí)mRS評(píng)分的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量采用±s表示，非連續(xù)變量采用例（%）或百分位數(shù)表示。連續(xù)變量的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非連續(xù)變量組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。將IV-ASPECTS評(píng)分、出院時(shí)mRS評(píng)分分別與自變量進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步納入多元逐步線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共篩選到77例前循環(huán)取栓患者，符合所有入排標(biāo)準(zhǔn)的28例患者納入最終統(tǒng)計(jì)，其中男 18例（64.3%），女 10例（35.7%），平均年齡65.6±13.5歲 （23～85歲）。發(fā)病到穿刺時(shí)間170～510 min，其中 6 h以內(nèi)取栓患者 19例（67.9%），6 h以外取栓患者9例 （32.1%）。27例（96.4%）患者術(shù)后即刻N(yùn)CCT上出現(xiàn)高密度影，14例（50.0%）發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，癥狀性出血轉(zhuǎn)化2例（7.1%）。

2.2 出院時(shí)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析根據(jù)出院時(shí)mRS評(píng)分將患者短期預(yù)后分為預(yù)后良好組（13例，46.4%）和預(yù)后不良組（15例，53.6%）?；颊吣挲g、性別、發(fā)病到穿刺時(shí)間、發(fā)病到再通時(shí)間等因素兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者術(shù)前NIHSS評(píng)分、術(shù)前mRS評(píng)分、出院時(shí)NIHSS評(píng)分更高，術(shù)前ASPECTS評(píng)分、PT-ASPECTS、IV-ASPECTS評(píng)分更低。兩組間在血管閉塞部位上無明顯差異，但預(yù)后不良組出血轉(zhuǎn)化率明顯高于預(yù)后良好組，住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于預(yù)后良好組（表1）。

2.3 短期預(yù)后相關(guān)因素分析將上述因素與梗死體積指標(biāo)IV-ASPECTS及出院時(shí)mRS評(píng)分進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示術(shù)前NIHSS評(píng)分、術(shù)前mRS評(píng)分、PT-ASPECTS評(píng)分與 IV-ASPECTS評(píng)分之間具有相關(guān)性，其中PT-ASPETS評(píng)分與IVASPECTS評(píng)分高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.864（表2，圖1A）。如圖2所示：術(shù)后即刻CT高密度區(qū)與最終梗死還存在良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系術(shù)前NIHSS評(píng)分、術(shù)前mRS評(píng)分、PT-ASPECTS評(píng)分、IV-ASPECTS評(píng)分與出院時(shí)mRS評(píng)分之間具有相關(guān)性，其中IV-ASPECTS評(píng)分與出院時(shí)mRS評(píng)分之間相關(guān)系數(shù)最高（表 2，圖 1B）。

2.4 多元線性回歸分析短期預(yù)后的影響因素將上述相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步納入多元線性逐步回歸分析，尋找梗死體積及預(yù)后不良的影響因素。結(jié)果顯示PT-ASPECTS評(píng)分 （β=0.785，P＜0.001）是梗死體積大小的主要影響因素（圖 2），而術(shù)前 mRS 評(píng)分（β=0.445，P=0.009）、PTASPECTS 評(píng)分（β=-0.399，P=0.018）是患者出院時(shí)預(yù)后不良的主要影響因素。

表1 出院時(shí)預(yù)后良好組與預(yù)后不良組比較

表2 IV-ASPECTS評(píng)分及出院時(shí)mRS評(píng)分相關(guān)因素分析

圖1 IV-ASPECTS評(píng)分及出院時(shí)mRS評(píng)分線性分析相關(guān)圖A：PT-ASPECTS評(píng)分與IV-ASPECTS評(píng)分之間存在線性正相關(guān)關(guān)系；B：IV-ASPECTS評(píng)分與出院時(shí)mRS評(píng)分之間存在線性負(fù)相關(guān)關(guān)系。

圖2 術(shù)后即刻CT高密度區(qū)與最終梗死區(qū)存在良好對(duì)應(yīng)關(guān)系（A-D）術(shù)后即刻N(yùn)CCT，箭頭指示高密度區(qū)；（E-H）術(shù)后第8天NCCT，箭頭指示低密度梗死灶。

3 討論

術(shù)前評(píng)估篩選合適的患者進(jìn)行取栓是獲得良好預(yù)后的前提條件，然而成功再通并不等于預(yù)后良好[2-3，5，10]。 研究表明術(shù)前 NIHSS 評(píng)分、術(shù)前ASPECTS評(píng)分、發(fā)病至血管再通時(shí)間、側(cè)枝循環(huán)、再通血流恢復(fù)情況、血糖水平、年齡等因素影響取栓患者血管再通治療效果[11-12]。本研究收集的28例患者在術(shù)前都進(jìn)行了嚴(yán)格篩選且再通血流均達(dá)到2b/3級(jí)，良好預(yù)后比例為46.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。組間比較顯示預(yù)后不良組術(shù)前NIHSS評(píng)分、術(shù)前mRS評(píng)分更高，術(shù)前ASPECTS評(píng)分更低，該結(jié)果提示術(shù)前癥狀嚴(yán)重的患者預(yù)后不良的可能性更大。然而發(fā)病到穿刺時(shí)間、發(fā)病到再通時(shí)間等因素兩組間并無顯著性差異，說明本研究中血管再通時(shí)間與預(yù)后關(guān)系不大。該結(jié)果符合文獻(xiàn)報(bào)道，因?yàn)闈M足DAWN或DEFUSE 3研究標(biāo)準(zhǔn)的患者即使在6-24 h進(jìn)行取栓其良好預(yù)后比例并不低于6 h內(nèi)進(jìn)行取栓的患者[2-3]。

臨床研究及實(shí)踐表明相當(dāng)部分取栓患者屬于無效再通，取栓術(shù)后如何盡早判斷哪些患者預(yù)后不良具有重要的臨床意義。研究報(bào)道取栓術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分改善＞4分能夠預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后，敏感性及特異性分別為93.8%和83.2%[13]。取栓術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分減少≥8分或NHISS評(píng)分0～1分被稱為神經(jīng)功能快速改善（rapid neurological improvement，RNI），RNI是患者長(zhǎng)期預(yù)后良好的一個(gè)早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。但取栓患者早期存在麻醉、鎮(zhèn)靜、“昏睡大腦”（stunned brain）等情況影響NIHSS評(píng)分的評(píng)定，其準(zhǔn)確評(píng)估一般需要延遲到術(shù)后24 h。因此，非神經(jīng)功能評(píng)估方面的預(yù)測(cè)指標(biāo)在早期預(yù)測(cè)價(jià)值更大，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后DWIASPECTS評(píng)分、超早期定量評(píng)估皮質(zhì)再灌注狀態(tài)是預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[15]。但是這些評(píng)估方法對(duì)患者、醫(yī)院軟硬件條件和醫(yī)務(wù)人員要求均較高，普適性不強(qiáng)。

取栓術(shù)后一般常規(guī)進(jìn)行NCCT檢查評(píng)估有無顱內(nèi)出血，高密度影是術(shù)后NCCT掃描中最常見到的影像學(xué)表現(xiàn)，其發(fā)生率為31.2%至87.5%，造影劑滲出或腦出血均可表現(xiàn)為術(shù)后高密度[8，16]。本研究中高密度影出現(xiàn)比例高達(dá)96.4%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是因?yàn)槲覀冞x取的研究對(duì)象均屬于成功再通且術(shù)后即刻進(jìn)行NCCT檢查，眾所周知隨著CT檢查時(shí)間的延后造影劑滲出將逐漸消退。研究表明術(shù)后高密度與出血轉(zhuǎn)化、最終梗死面積、住院時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)后不良、死亡率高等密切相關(guān)[17-19]。術(shù)后24 h內(nèi)NCCT顯示的造影劑滲出可以預(yù)測(cè)最終腦梗死區(qū)，其中豆?fàn)詈?（96.9%）、尾狀核（80.4%）和內(nèi)囊（87.5%）的敏感性最高[8]。但也有研究認(rèn)為如果單單評(píng)估造影劑滲出則會(huì)低估最終梗死體積，且對(duì)臨床預(yù)后以及死亡率沒有預(yù)測(cè)價(jià)值[9，16-17]。

因造影劑滲出、腦出血均被認(rèn)為是腦梗死后血腦屏障破壞所致，兩者對(duì)患者預(yù)后均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[20-21]。因此本研究不再區(qū)分造影劑滲出和腦出血，根據(jù)術(shù)后即刻N(yùn)CCT上的高密度區(qū)進(jìn)行PT-ASPECTS評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組PTASPECTS評(píng)分明顯低于預(yù)后良好組，線性相關(guān)分析顯示PT-ASPETS評(píng)分與IV-ASPECTS評(píng)分高度相關(guān)，與出院時(shí)mRS評(píng)分也明顯相關(guān)，多元回歸分析顯示PT-ASPECTS評(píng)分是最終梗死體積和出院時(shí)預(yù)后不良的主要影響因素，這些結(jié)果提示PT-ASPECTS評(píng)分是取栓患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

綜上，我們的研究結(jié)果表明取栓術(shù)后即刻N(yùn)CCT檢查顯示的高密度與梗死體積高度線性相關(guān)，且是梗死體積以及短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。從而為臨床提供了一種簡(jiǎn)單、可行的取栓術(shù)后早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，臨床實(shí)用性強(qiáng)。

本研究也存在如下不足：①本研究為單中心回顧性分析且入組限定條件較多導(dǎo)致病例數(shù)較少；②評(píng)估梗死體積的CT檢查時(shí)間和出院時(shí)的mRS評(píng)分時(shí)間不能完全統(tǒng)一；③基于CT的ASPECTS評(píng)分屬于半定量等級(jí)評(píng)估，不能定量評(píng)估梗死體積。因此需要更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)術(shù)后即刻N(yùn)CCT顯示的高密度影與最終梗死體積和患者預(yù)后的關(guān)系，尤其是在中長(zhǎng)期預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值。