喻婷，胡德英，劉義蘭，滕芬，周依

自殺是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題[1]，不僅會(huì)導(dǎo)致個(gè)體生命的結(jié)束，還會(huì)給家庭乃至社會(huì)造成沖擊性的負(fù)面影響。預(yù)防自殺已成為世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)等多個(gè)全球性組織的發(fā)展目標(biāo)[2-3]。自殺意念作為自殺發(fā)生的第一步，是預(yù)防自殺的關(guān)鍵[4]，具有隱蔽、廣泛等特點(diǎn)[5]。數(shù)據(jù)顯示，肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[6]，相比于其他癌癥患者，其自殺意念發(fā)生率極高[7]。關(guān)于肺癌患者自殺意念影響因素的研究極少，且缺乏統(tǒng)一理論框架作指導(dǎo)。目前，聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦及絕望已被證實(shí)與自殺意念密切相關(guān)[8-13]。自殺三階段理論(Three-Step Theory of Suicide，3ST)指出，心理痛苦、絕望及二者的相互作用共同導(dǎo)致自殺意念，并且聯(lián)結(jié)中斷可調(diào)節(jié)自殺意念的強(qiáng)弱[14]。該理論已得到證實(shí)，心理痛苦和絕望對(duì)自殺意念的直接效應(yīng)顯著[15]，但其相互作用存有爭(zhēng)議[16]。此外，聯(lián)結(jié)中斷在心理痛苦和絕望水平高的個(gè)體中是自殺意念加劇的重要危險(xiǎn)因素[17]。但上述各因素間的內(nèi)在關(guān)系以及對(duì)自殺意念的作用路徑和效應(yīng)值尚未清晰闡明。因此，本研究根據(jù)自殺三階段理論及相關(guān)文獻(xiàn)回顧，分析肺癌患者聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望對(duì)自殺意念的影響路徑及程度，旨在更加深入地理解其自殺意念的發(fā)生機(jī)制，進(jìn)一步為制定干預(yù)措施提供方向和思路。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2019年7～11月在武漢市3所三級(jí)甲等醫(yī)院的肺癌住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為原發(fā)肺癌的住院患者；③有獨(dú)立意識(shí)、思維清晰，能夠配合完成研究；④本人知曉診斷，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史或正在服用抗精神疾病藥物；②智力障礙。按照上述標(biāo)準(zhǔn)共納入366例肺癌患者，其中男257例，女109例；年齡19～88(60.71±9.91)歲。已婚315例，未婚、離異、喪偶51例；農(nóng)村133例，城市233例；小學(xué)以下文化程度99例，初中或中專160例，高中或大專87例，本科以上20例；家庭月收入<2 000元82例，2 000～元42例，3 000～元48例，4 000～元43例，>5 000元151例。疾病特征：肺鱗癌93例，肺腺癌206例，小細(xì)胞肺癌67例；Ⅰ期20例，Ⅱ期70例，Ⅲ期155例，Ⅳ期121例；首次住院74例，2～3次84例，4～9次132例，≥10次76例；確診時(shí)長(zhǎng)1～3個(gè)月111例，4～6個(gè)月81例，7～9個(gè)月51例，10～12個(gè)月36例，>12個(gè)月87例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①患者健康問卷(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)[18]。用于評(píng)估個(gè)體的抑郁狀態(tài)，共9個(gè)條目，單條目分值為0～3分，總分0～27分。其中條目9表示個(gè)體的自殺意念，該條目得分越高表明自殺意念越嚴(yán)重。中文版的PHQ-9已被部分國(guó)內(nèi)醫(yī)院運(yùn)用于癌癥患者的自殺意念篩查，并得到普遍認(rèn)可[19]。本次調(diào)查量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。②聯(lián)結(jié)中斷量表[20]。用于評(píng)估個(gè)體與他人聯(lián)結(jié)中斷的程度。共9個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分，總分9～63分，得分越高表明聯(lián)結(jié)中斷的程度越嚴(yán)重。該量表的中文版已被證實(shí)具有良好的信效度[21]。本次調(diào)查量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87。③心理痛苦量表(the Psychache Scale，PAS)[22]。單維度量表，用于評(píng)估個(gè)體心理痛苦狀態(tài)，共13個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分13～65分，得分越高表明心理痛苦程度越嚴(yán)重。中文版的PAS同樣有13個(gè)條目，經(jīng)研究證實(shí)具有良好的信效度[23]。本次調(diào)查量表Cronbach′s α系數(shù)為0.98。④Beck絕望量表(Beck Hopelessness Scale，BHS)[24]。包括對(duì)未來的感覺(7個(gè)條目)、動(dòng)機(jī)的喪失(8個(gè)條目)、對(duì)未來的期望(5個(gè)條目)3個(gè)維度，單條目分值0或1分，總分0～20分，得分越高代表絕望程度越高。中文版的BHS在我國(guó)青少年等人群中的信效度也得到驗(yàn)證[25]。本次調(diào)查量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.2.2調(diào)查方法 所有研究對(duì)象被提前告知調(diào)查目的，并簽署知情同意書與保密協(xié)議，自愿參與調(diào)查。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者指導(dǎo)患者獨(dú)立填寫問卷；對(duì)不能自行閱讀或填寫者，可由研究者協(xié)助其完成。問卷當(dāng)天發(fā)放并收回，及時(shí)檢查問卷的完整性。本研究發(fā)出問卷380份，回收有效問卷366份，有效回收率為96.30%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人獨(dú)立錄入問卷，使用SPSS22.0軟件進(jìn)行Spearman秩相關(guān)及Pearson線性相關(guān)性分析。采用AMOS21.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，運(yùn)用極大似然估計(jì)法對(duì)模型參數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，并根據(jù)修正指數(shù)優(yōu)化模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1肺癌患者自殺意念發(fā)生率及聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望得分 以PHQ-9條目9的得分>0分為判斷依據(jù)，366例肺癌患者中有22.68%(83/366)患者報(bào)告有自殺意念。聯(lián)結(jié)中斷得分(25.81±7.38)分；心理痛苦(23.02±9.63)分；絕望8(4，12)分，其中對(duì)未來的感覺4(2，6)分、動(dòng)機(jī)的喪失1(1，3)分、對(duì)未來的期望3(2，4)分。

2.2肺癌患者聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望與自殺意念的相關(guān)性 見表1。

表1 聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望與自殺意念相關(guān)性(n=366) r

2.3肺癌患者聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望對(duì)自殺意念影響的結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.3.1初始模型假設(shè) 通過文獻(xiàn)回顧及各個(gè)變量之間相關(guān)性分析結(jié)果，并結(jié)合自殺三階段理論，以聯(lián)結(jié)中斷量表的9個(gè)條目作為潛變量聯(lián)結(jié)中斷的指示變量(B1-B9)，以PAS的13個(gè)條目作為潛變量心理痛苦的指示變量(P1-P13)，以對(duì)未來的感覺、動(dòng)機(jī)的喪失、對(duì)未來的期望3個(gè)維度作為潛變量絕望的指示變量，構(gòu)建聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望和自殺意念間的關(guān)系理論模型。

2.3.2模型修正 采用最大似然估計(jì)法對(duì)理論假設(shè)模型進(jìn)行擬合，最終模型見圖1。χ2/df=2.74，CFI=0.95，NFI=0.92，TLI=0.94，RMSEA=0.07，RMR=1.13。自殺意念的R2=0.43，分析結(jié)構(gòu)方程模型中自變量對(duì)因變量的影響作用。聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望均可直接作用于自殺意念；聯(lián)結(jié)中斷可通過影響心理痛苦、絕望間接作用于自殺意念，并可調(diào)節(jié)絕望對(duì)自殺意念的作用；絕望可通過影響心理痛苦間接作用于自殺意念。聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望對(duì)自殺意念的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)分別為0.51、0.37和0.34。見表2。

圖1 聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望與自殺意念的結(jié)構(gòu)方程模型

表2 聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦、絕望對(duì)自殺意念的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值指標(biāo)

3 討論

3.1肺癌患者自殺意念發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者自殺意念發(fā)生率為22.68%，高于我國(guó)胃癌患者(18.37%)[26]、婦科惡性腫瘤(18.40%)[27]自殺意念的發(fā)生率。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員及家屬需重視肺癌患者的心理健康，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行自殺意念的篩查和評(píng)估，并給予及時(shí)的心理干預(yù)，避免患者自殺行為的發(fā)生。肺癌患者的高自殺意念發(fā)生率可能與肺癌的高病死率、預(yù)后差、疾病癥狀負(fù)擔(dān)嚴(yán)重以及治療經(jīng)濟(jì)壓力大等因素有關(guān)，易使患者產(chǎn)生巨大的心理和社會(huì)壓力，沖破心理防線，極易導(dǎo)致其抑郁、絕望甚至自殺。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員除了關(guān)注肺癌患者軀體癥狀外，還應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)其全面的健康。

3.2聯(lián)結(jié)中斷對(duì)自殺意念的影響 本研究中肺癌患者聯(lián)結(jié)中斷得分處于中等偏低水平，且與自殺意念呈正相關(guān)，結(jié)構(gòu)方程模型顯示聯(lián)結(jié)中斷對(duì)自殺意念有直接和間接效應(yīng)(總效應(yīng)系數(shù)為0.51)，高于心理痛苦和絕望的影響，對(duì)肺癌患者自殺意念的影響最大?？赏ㄟ^影響心理痛苦和絕望間接作用于自殺意念，并且調(diào)節(jié)了絕望對(duì)自殺意念的作用。聯(lián)結(jié)中斷的肺癌患者，其社會(huì)、家庭等多方面的支持系統(tǒng)受損，可導(dǎo)致其心理痛苦、絕望程度加重，進(jìn)而更易誘發(fā)自殺意念的產(chǎn)生。同時(shí)，具備良好的聯(lián)結(jié)感可以增加個(gè)體歸屬感、幸福感和獲得心理健康咨詢的可能性，對(duì)于處于絕望狀態(tài)的患者，聯(lián)結(jié)感發(fā)揮著保護(hù)作用，提高其應(yīng)對(duì)負(fù)面事件的能力和順應(yīng)性[13]?！秶?guó)家預(yù)防自殺策略》[28]主張將加強(qiáng)聯(lián)結(jié)感作為減少自殺發(fā)生的重要措施。在本研究中，肺癌患者長(zhǎng)期反復(fù)住院治療，其家屬由于工作等原因無法始終陪伴患者。并且隨著疾病癥狀的加重，患者的活動(dòng)能力和范圍受限，導(dǎo)致與朋友、同事的交往也減少，患者獲得安慰和發(fā)泄的機(jī)會(huì)明顯減少，極易導(dǎo)致聯(lián)結(jié)感的缺失和孤獨(dú)。因此，醫(yī)護(hù)人員在日常工作中應(yīng)增加與肺癌患者的溝通交流，在條件允許時(shí)還可根據(jù)患者興趣開展同伴支持等集體活動(dòng)，增加病友間的相互了解和支持，豐富住院生活，擴(kuò)大患者的社交網(wǎng)絡(luò)。此外，還可充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用，與患者家屬溝通，盡可能從多方面增強(qiáng)患者的聯(lián)結(jié)感。

3.3心理痛苦對(duì)自殺意念的影響 本研究中肺癌患者心理痛苦得分處于中等偏低水平，低于嚴(yán)利等[29]早期對(duì)癌癥患者的調(diào)查結(jié)果。這可能與近年來我國(guó)癌癥相關(guān)醫(yī)療技術(shù)水平高速提升、生活水平明顯提高、人們心理承受能力增加、獲得的支持援助來源廣泛等有關(guān)。同時(shí)，心理痛苦得分越高，自殺意念發(fā)生率越高，且與自殺意念的相關(guān)系數(shù)高于絕望。結(jié)構(gòu)方程模型顯示，心理痛苦對(duì)自殺意念有直接效應(yīng)(總效應(yīng)系數(shù)為0.37)，并且心理痛苦在絕望與自殺意念之間存在間接作用(間接效應(yīng)為0.17)，這與Shneidman等[30]觀點(diǎn)一致，提出自殺的相關(guān)危險(xiǎn)因素是通過心理痛苦間接影響自殺的。心理痛苦不僅可以影響患者的疾病治療、康復(fù)及依從性等，降低應(yīng)對(duì)疾病的能力，并且當(dāng)心理痛苦程度到達(dá)無法忍受時(shí)，患者會(huì)認(rèn)為自殺是唯一的逃脫方法。目前，肺癌患者心理痛苦逐漸被臨床醫(yī)護(hù)人員重視，并進(jìn)行了相關(guān)干預(yù)，結(jié)果顯示可明顯減輕患者心理痛苦的程度[31]。此外，有學(xué)者提出，心理痛苦作為一種復(fù)雜而內(nèi)省的情緒狀態(tài)，對(duì)于自殺而言其多維結(jié)構(gòu)能更好地預(yù)測(cè)自殺，包含認(rèn)知、情感和動(dòng)機(jī)成分，其中痛苦避免是自殺最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[32]。因此，在未來可研制和使用多維結(jié)構(gòu)的工具以更加全面準(zhǔn)確地評(píng)估個(gè)體的心理痛苦狀態(tài)，進(jìn)而制定更加具體有效的干預(yù)措施。

3.4絕望對(duì)自殺意念的影響 本研究結(jié)果顯示，肺癌患者絕望評(píng)分為偏態(tài)分布，得分主要集中于分值小的一側(cè)，且絕望水平越嚴(yán)重，自殺意念發(fā)生率越高。絕望是最常見的自殺危險(xiǎn)因素之一，這已得到國(guó)內(nèi)外大量研究的證實(shí)[11]。結(jié)構(gòu)方程模型分析表明絕望可直接影響自殺意念，且與心理痛苦并無交互作用。絕望與心理痛苦高度相關(guān)，但二者是屬于結(jié)構(gòu)不同的2個(gè)獨(dú)立變量[33]。絕望者對(duì)未來生活普遍存在極其消極的期待，當(dāng)患者堅(jiān)信現(xiàn)在的困難和痛苦難以克服，只將無限期持續(xù)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的自殺意念，甚至發(fā)生自殺行為，相信自殺是擺脫現(xiàn)狀最可行的途徑。研究指出，希望作為一種可復(fù)原因素，能緩沖絕望對(duì)自殺意念的影響，是患者面對(duì)逆境時(shí)選擇堅(jiān)持的關(guān)鍵因素[10]。因此，在肺癌患者的健康管理中，應(yīng)及時(shí)察覺并評(píng)估患者的絕望心理，進(jìn)行適當(dāng)疏導(dǎo)，充分利用認(rèn)知行為治療等心理干預(yù)方法重建患者希望，使其保持積極正面的心態(tài)，從而降低自殺意念的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，肺癌患者自殺意念發(fā)生率高，且通過結(jié)構(gòu)方程模型分析得出，聯(lián)結(jié)中斷、心理痛苦和絕望均可直接影響患者自殺意念，其中聯(lián)結(jié)中斷對(duì)肺癌患者自殺意念的總效應(yīng)最大，其次是心理痛苦；聯(lián)結(jié)中斷可調(diào)節(jié)絕望對(duì)自殺意念的影響；心理痛苦在絕望和自殺意念之間發(fā)揮間接作用，且與絕望無交互作用。這提示減少肺癌患者自殺意念的發(fā)生應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)患者社會(huì)、家庭等支持系統(tǒng)，重視患者情感支持，以增強(qiáng)患者聯(lián)結(jié)感為關(guān)鍵，進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，包括減輕患者心理痛苦、增加其希望，以全面促進(jìn)肺癌患者的身心健康，減少自殺意念的發(fā)生。